Травмы колена в волейболе

Травмы колена входят в четверку самых частых травм среди волейболистов. Среди травм колена в волейболе случаются как острые, так и усталостные травмы. Усталостные травмы встречаются намного чаще, чем острые[4]. Самой распространенной усталостной травмой колена в волейболе считается тендинит связки надколенника - травма более известная под названием "колено прыгуна". Среди острых травм чаще всего встречается разрыв передней крестообразной связки. 

Рис. 11 - Локализация болевых ощущений при "колене прыгуна"[16].

Рис. 12 - Влияние поверхности на риск травмы. Возникновение "колена прыгуна" в зависимости от жесткости игровой поверхности[16].

Рис. 13 - Влияние еженедельных нагрузок на риск травмы "колено прыгуна". Случаи "колена прыгуна" в зависимости от частоты игры[16].

"Колено прыгуна" - тендинит связки надколенника

"Колено прыгуна" - усталостная травма, характеризующаяся на первом этапе болевыми ощущениями в участке инсерции либо четырехглавого сухожилия у верхнего полюса надколенника, либо сухожилия надколенника у нижнего полюса надколенника или у бугристости большеберцовой кости (рис. 11).
Третий и заключительный этап в развитии "колена прыгуна" характеризуется настойчивой болью, достаточно сильной, чтобы прекратить занятия спортом. Продолжение занятий на этом этапе, несмотря на боль, может привести к полному разрыву сухожилия надколенника. Ниже приведена классификация "колена прыгуна" в зависимости от симптомов.

Боль после тренировочной или соревновательной деятельности Боль в начале, исчезает после разминки и возобновляется после двигательной активности Боль до, во время и после двигательной активности

По разным данным от 40 до 50 процентов волейболистов мужского пола страдают от "колена прыгуна"[15]. Гистологический анализ образцов полученных с помощью биопсии обнаруживает вырождение и дегенеративные изменения и микрорубцы в ткани сухожилия, особенно в области соединения сухожилия с костью. Наблюдается дезорганизация коллагеновых нитей и изменение морфологии теноцитов . Предполагается, что тендинит начинается с изменения теноцитов, а не непосредственно волокон коллагена - постоянная чрезмерная нагрузка сухожилия вызываетапоптоз теноцитов. Но до конца причины тендинита не выяснены.
Факторы риска травмы "колено прыгуна" в волейболе. Есть свидетельства, что тендинит связки надколенника чаще происходит у мужчин, чем у женщин. "Колено прыгуна" более распространено среди спортсменов, тренирующихся на более твердых игровых поверхностях. Так, Ферретти и др. (1984), а также Уаткинс и Грин (1992) выявили явную положительную взаимосвязь между жесткостью игровой поверхности и распространением "колена прыгуна" у волейболистов (рис. 12). Учитывая этот факт, становится понятным, почему "колено прыгуна" значительно реже встречается у волейболистов, играющих в пляжный волейбол. Другим фактором травмы является еженедельная спортивная нагрузка. Феррети и соавторы (1984) наблюдали очевидную зависимость между встречаемостью "колена прыгуна" и частотой тренировок (рис. 13)[16]. Есть также данные, что риск развития тендинита связки надколенника значительно увеличивается, когда одаренные молодые спортсмены переходят от юниорского к профессиональному уровню. Эти талантливые молодые люди резко увеличивают объем тренировок, когда переходят из спортивных секций или школ с относительно безопасными тренировками 2-3 раза в неделю без использования утяжелителей в элитные клубы или школы олимпийского резерва с ежедневными тренировками и использованием грузов на голень во время отработки прыжков. Конечно это ведет к резкому увеличению уровня мастерства таких спортсменов, но в месте с ним увеличивается риск развития характерных болей в области связки надколенника[15].
В других работах, авторы которых исследовали биомеханику атакующих и блокирующих игроков увеличение случаев "колена прыгуна" связывают со спортсменами, которые выше прыгают и приземляются с более глубоким присядом, образуя большой угол в коленном суставе. Bisselingg и соавторы исследовали взаимосвязь между возникновением "колена прыгуна" и стратегией приземления спортсмена. Было выявлено, что спортсмены страдающие "коленом прыгуна" используют более жесткую стратегию приземления, которая проявляется в более высоких угловых скоростях в коленных и голеностопных суставах во время приземления[18].
Исследование антропометрических факторов риска возникновения "колена прыгуна" в волейболе показало, что данный синдром возникает чаще у спортсменов мужского пола с большей массой тела, индексом массы тела, обхватом талии и бедер и отношением талии к бедрам[19].
В общем можно заключить, что любое увеличение динамической нагрузки на связку надколенника увеличивает риск возникновения синдрома "колена прыгуна".
Нормальное движение сустава предусматривает высокую степень координации между представителями различных антагонистических пар мышц, которые контролируют движение сустава. Координация между противоположными группами в каждой антагонистической паре в значительной мере зависит от функционального баланса (равновесия) между группами с точки зрения силы и растяжимости. Силовой дисбаланс в сочетании с ограниченной растяжимостью может привести к мышечному дисбалансу, предрасполагающему спортсмена к повреждению.
В исследовании Соммера (1988) с участием волейболистов и баскетболистов было продемонстрировано возможное влияние мышечного дисбаланса между группами мышц — разгибателей ног. Изучали влияние утомления на движение тазобедренных, коленных и голеностопных суставов во время прыжков и приземлений. Установлено, что с увеличением утомления наблюдалась тенденция отведения коленных суставов во время мощных фаз разгибания (прыжки) и сгибания (приземление) ног, что было обусловлено дисбалансом силы и гибкости мышц, контролирующих тазобедренные суставы, в частности ягодичных; влияние дисбаланса проявлялось сильнее по мере увеличения утомления.
Последствия отведения коленного сустава во время интенсивной активности мышц—разгибателей коленных суставов включают: 1) латеральный сдвиг надколенника, 2) деформацию (растяжение)медиальных связок и других медиальных поддерживающих структур и 3) асимметричную нагрузку на сухожилия четырехглавой мышцы и надколенника, особенно в участках инсерции на надколеннике.Латеральный сдвиг, вероятнее всего, может привести в хондромаляции или хондропатии надколенника, а асимметричная нагрузка — к классическим симптомам "колена прыгуна" — воспаление и боли у нижнего и верхнего полюса надколенника.
Тенденция отводящей нагрузки на коленный сустав во время прыжков и приземлений может усиливаться не только в результате увеличения утомления, всвязи с мышечным дисбалансом, но и в результате анатомических отклонений, таких, как вальгус задней части стопы, варус передней части стопы, нестабильность соответствующих суставов, например чрезмерная пронация голеностопного сустава.
Лечение "колена прыгуна". На первых стадиях заболевания лечение консервативное - покой и противовоспалительные препараты. Главным условием является прекращение тренировок до окончания реабилитации, иначе процесс может перейти в хроническую стадию. Хроническиетендиниты и полные разрывы связки надколенника лечатся хирургическим путем.

Таблица 3 - Ситуации, вызывающие повреждение передней крестообразной связки в волейболе (n=28)[16].
Технический прием	Количество травм
Резкая остановка и поворот	1
Приземление на ногу, выпрямленную в колене	14
Остановка одним шагом	3
Скручивание в колене	3
Чрезмерное разгибание	1

Повреждение передней крестообразной связки (ПКС)

Одной из наиболее тяжелых травм у спортсменов является разрыв передней крестообразной связки (ПКС). К счастью, в волейболе данная травма случается не так часто, как в других видах спорта. Эта связка является основным "ограничителем" смещения передней части большеберцовой кости, обеспечивая в среднем 86% общего усилия в функциональном положении коленного сустава. Без функциональной ПКС у спортсменов развивается деформирующий артроз ; они не могут заниматься видами спорта, предусматривающими выполнение движений на высоком уровне. В случае хирургического восстановления ПКС спортсмен вынужден воздержаться от занятий спортом в течение не менее 6—8 месяцев.
Высокое количество прыжков и приземлений в волейболе иногда приводит к травмам передней крестообразной связки (ПКС)[16]. В таблице 3 приведена статистика случаев повреждения ПКС в зависимости механизма травмы.
В большинстве исследований вопреки ожиданиям не было найдено никаких различий в уровне травм колена среди мужчин и женщин[2,4,15], в отличие от таких командных игр, как гандбол или баскетбол. Тем не менее в исследовании de Loes и соавторов, которые исследовали острые травмы колена в 12 видах спорта среди швейцарской молодежи были найдены значимые различия между мужчинами и женщинами[17]. За 7 летний период было зарегистрировано 18 травм колена среди волейболистов и 89 среди волейболисток. Процент травм колена по отношению к общему количеству травм в волейболе был невысоким - 4% у мужчин и 8% у женщин. Среди них наиболее частой травмой были травмы менисков у мужчин (6 случаев - 33%) и разрыв крестообразных у женщин (14 случаев - 16%). Ферретти и др. (1992) за 10-летний период (1979-1989 гг.) отметили 52 случая серьезных повреждений связок коленного сустава у волейболистов, из них 42 случая (81 %) - у волейболисток[16].
Более подробно об этой травме читайте в статье Разрыв передней крестообразной связки

Рис. 14 - Отрыв бугристости большеберцовой кости у молодого спортсмена.

Заболевание Осгуда-Шлаттера

По сравнению со взрослыми молодые спортсмены с неполностью сформировавшейся скелетной системой имеют более податливые кости, более мягкие хрящи, а связки у них более мощные, чем соответствующие центры костного развития. Вследствие этого нагрузка, вызывающая разрыв связки или сухожилия у взрослого спортсмена, может привести к перелому эпифиза или апофиза у молодого спортсмена. В случае неправильного диагноза и лечения такие повреждения могут привести к нарушению костного развития. У молодых волейболистов нередко встречается заболевание Осгуда-Шлаттера.
Болезнь Осгуда-Шлаттера, впервые описанная в 1903 г., встречается обычно у подростков в возрасте 11—15 лет, причем чаще у мальчиков. Патогенезом является травматический частичный разрыв связки надколенника в области ее прикрепления к бугру большеберцовой кости. Клиническими симптомами является боль, болезненные ощущения и локальная отечность мягких тканей разной степени.
Изменения на рентгеновских снимках зависят от возраста пациента и стадии заболевания. Поскольку бугристость большеберцовой кости находится несколько латерально к средней линии большеберцовой кости, следует сделать рентгеновский снимок в латеральной проекции, слегка вывернув конечность вовнутрь. Интерпретация рентгеновских снимков зависит от понимания нормальной структуры окостенения бугристости большеберцовой кости. Во время острой фазы отечность мягких тканей перед бугристостью может быть значительной. Если бугристость является полностью хрящевой, то первоначально никаких изменений не выявлено, однако уже через несколько недель рентгеновские снимки могут показать отдельные или многочисленные участки окостенения и/или оторванный фрагмент. У детей старшего возраста, у которых уже образовались центры окостенения, можно увидеть рентгенконтрастные очаги, а также неравномерность поверхности с оторванными фрагментами хрящевой и костной частей бугристости. Во время хронической стадии отечность мягких тканей уменьшается, а сместившиеся кусочки кости могут увеличиваться в размерах вследствие энходрального окостенения либо образования мозоли. Фрагменты могут соединяться друг с другом или прикрепляться к бугристости. На позднем этапе обнаруживается увеличение бугристости большеберцовой кости, которая может вызывать дискомфорт. Если заключительной стадией хронического "колена прыгуна" у взрослых спортсменов является разрыв сухожилия надколенника, то у молодого спортсмена хроническое заболевание Осгуда-Шлаттера может привести к отрыву бугристости большеберцовой кости (рис. 14).
Во время острой фазы заболевания рекомендуется покой, холод, использование костылей, противоотечных и противовоспалительных средств. До исчезновения симптомов начинают программу полной реабилитации четырехглавой мышцы. Заболевание обычно полностью проходит в процессе достижения скелетной зрелости. В некоторых случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Осложнения и последствия этого заболевания включают несращение бугристости фрагментов большеберцовой кости, вогнутое колено, укорочение связки надколенника, подвывих надколенника и хондромаляцию.