Травмы плеча в волейболе

Чтобы понять механизмы травм и возникающие нарушения в плечевом суставе необходимо знать его строение.  Здесь же мы разберем непосредственно затрагиваемые травмой структуры.

Анатомия вращательной манжеты плечевого сустава

Плечевой сустав укрепляет так называемая вращательная манжета, которая представляет собой совокупность сухожилий мышц, которые сливаются с суставной капсулой и между собой, образуя в области плечевого сустава единую соединительно-тканную покрышку. Спереди манжету образует сухожилие подлопаточной мышцы, сзади — подостной и малая круглой мышц и сверху — надостной мышцы. Синовиальная оболочка плечевого сустава выстилает его изнутри и образует две сумки (выпячивания), через которые в полость сустава проникают две мышцы: подлопаточная и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Также в области плечевого сустава есть еще две сумки, которые не сообщаются с суставной полостью, но соединены друг с другом - субакромиальная и поддельтовидная.
Акромиально-плечевое сочленение играет важную роль в понимании патофизиологии некоторых травм плеча. Его нередко называют надостным "выходом". Уникальность этого сочленения состоит в том, что оно представляет собой единственное место в организме человека, в котором мышца или сухожилие располагаются между двумя костями. В данном случае вращательная манжета покрывает верхнюю часть головки плечевой кости, а ее — нижняя часть акромиона . При занятии большинством видов спорта именно надостное сухожилие и мышца оказываются "в ловушке" междуакромионом и головкой плечевой кости; в некоторых случаях "в ловушке" могут оказаться подлопаточная и подостная мышцы.

Биомеханика метательных движений

При занятии спортом движения в плечевом суставе выполняются с максимальной амплитудой и очень высокой угловой скоростью, что предрасполагает сустав к травмам. Кроме того, частые выполнения движений над головой с высокой скоростью и большой амплитудой могут привести к развитию хронических травм. Как показывают результаты исследований, во время спортивной деятельности плечевой сустав не подвергается таким нагрузкам, как суставы нижних конечностей (имеются в виду беговые, прыжковые дисциплины), тем не менее сила реакции в собственно плечевом суставе может достигать 90% массы тела при отведении на 60—90°. В сочетании с высокими угловыми скоростями, большой амплитудой движения и многократным повторением одних и тех же движений это приводит к большим нагрузкам на плечевой сустав.
Биомеханику метания многие ученые изучали довольно тщательно. Механизм метания можно разделить на три части: 1) поднимание, 2) ускорение, 3) сопровождение.
Поднимание приводит к тому, что плечевая кость оказывается отведенной на 90°, максимально горизонтально разогнутой и вывернутой наружу. Это происходит менее чем за 0,14 с. Вращающий момент, действующий на переднюю суставную капсулу, равен 17 000 кг/см. Это движение, в основном, выполняется дельтовидной мышцей с минимальным участием вращательной манжеты и завершается большой грудной и широчайшей мышцей спины.
Ускорение инициируется внутренней силой вращения широчайшей мышцы спины и грудной мышцей. Во время ускорения двуглавая мышца находится в покое. В течение очень короткого промежутка времени происходит обратимость силы, вследствие чего достигается пик вращающего момента 17 000 кг/см. Ускорение сопровождается относительным отсутствием мышечной деятельности, несмотря на образование значительных вращающих моментов, о чем свидетельствует электромиелограмма.
Сопровождение представляет собой продолжение движения руки вперед во внутреннее вращение с горизонтальным сгибанием руки поперек тела. Задние мышцы вращательной манжеты обеспечивают эксцентрический замедляющий момент вращения, который равен пиковым значениям других производимых усилий. Это фаза наиболее интенсивной мышечной деятельности. Исследование биомеханики метания показывает развитие экстремальных скоростей и вращающих моментов. Такие высокие требования обусловливают вероятность возникновения травмы вследствие любого мышечного дисбаланса или дисбаланса суставов наряду с плохой техникой.

Повреждения вращательной манжеты

Рис. 3 - Повреждения вращательной манжеты плеча

Кроме сухожилий вращательной манжеты, надостный "выход" включает субакромиальную сумку и граничит сверху с медиально и клювовидно-акромиальной связкой. В случае повреждения или отечности этих структур возможно возникновение в этом участке "синдрома ущемления" (импинджмент-синдром), который будет вторичным по отношению к указанным травмам. При отечности или мышечной гипертрофии в надостном "выходе" у спортсмена последующее повторение движений над головой ведет к усилению отечности и развитию реактивного воспаления. Это может привести к костным ущемлениям, а непрерывные повторения могут вызвать разрыв вращательной манжеты. Чаще всего повреждается сухожилие надостной мышцы, так как находится между плечевой костью и акромионом лопатки (рис. 3). Воспаление также может перейти на субакромиальную сумку и вызвать субакромиальный бурсит.
Разрыв вращательной манжеты сопровождается болью и слабостью в плече. В некоторых случаях происходит частичный разрыв вращательной манжеты. В этом случае возникает боль, однако возможно движение рукой в обычном объёме. При значительном разрыве отмечается более выраженная слабость в плече. В случае полного разрыва сухожилий вращательной манжеты пациент не может отвести руку в сторону от туловища. В большинстве случаев после травмы появляется нечетко локализованная боль в области плеча. Некоторые пациенты отмечают, что при движении рукой в плече возникает ощущение "пощелкивания". Большинство пациентов отмечают, что не могут спать на стороне больного плечевого сустава.
Лечение травмы вращательной манжеты. Первоначально назначается терапия, направленная на уменьшение болевого синдрома и купирование воспаления. Как правило, это нестероидные противовоспалительные препараты. По мере уменьшения боли назначаются легкие физические упражнения для разработки сустава, околосуставных связок и мышц руки. В более позднем периоде к этим упражнениям добавляются силовые упражнения, направленные на укрепление мышц верхней конечности. Это позволит постепенно возвратить больной руке прежний объём движений. Обычно длительность консервативной терапии составляет от 6 до 8 недель. В течение этого времени полностью прекращаются боли в плече, и происходит частичное восстановление силы в мышцах руки.
Оперативное лечение показано при полном разрыве вращательной манжеты. Только операция в этом случае позволит восстановить нормальный объём движений в суставе. Существуют данные о более высокой эффективности хирургического лечения разрыва вращательной манжеты в течение 3 месяцев с момента травмы. При частичном разрыве вращательной манжеты операция показана только в случае затяжного болевого синдрома, значительно ухудшающего качество жизни пациента. В этом случае оперативное лечение, как правило, приводит к полному прекращению болей.
Восстановление разорванного сухожилия возможно не во всех случаях. Если между моментом травмы и операцией прошел достаточно длительный период времени, то может наступить рубцовое перерождение мышцы и сухожилия, в результате чего на операции будет невозможно подтянуть это сухожилие для закрепления к кости. В других случаях в сухожилии могут отмечаться выраженные дегенеративные процессы, что ведет к значительному снижению разрывной нагрузки. В этом случае даже после удачной реконструкции сухожилия в ближайшем будущем вероятен рецидив заболевания. В этих случаях на операции хирург проводит удаление всех поврежденных тканей и старается ликвидировать все другие проблемы, которые могут вызывать или усиливать боль в плече.

Подлопаточная невропатия

Рис. 4 - Иннервация мышц плечевого пояса, вид сзади

Рис. 5 - Значительная атрофия правой подостной мышцы у профессионального волейболиста. Электромиография показала полную денервацию этой мышцы[22].

Надлопаточная невропатия само по себе достаточно редкое заболевание, но среди волейболистов оно встречается относительно часто. Подлопаточная невропатия заключается в воспалении и снижении проводимости (вплоть до полной непроводимости) надлопаточного нерва, причиной которой чаще всего бывает его механическое ущемление. Надлопаточный нерв является короткой ветвью плечевого сплетения и начинается от V и VI шейных корешков. Проходя латерально под трапециевидной и лопаточно-подъязычный мышцами он входит с передней стороны в вырезку верхнего края лопатки (надлопаточная вырезка или выемка) под верхней поперечной связкой лопатки (в 50% случаев[22]), и таким образом оказывается на задней стороне лопатки, в надостной ямке (рис. 4). Далее он разветвляется и одна ветвь иннервирует надостную мышцу, а другая пересекает ость лопатки под нижней поперечной связкой лопатки в подостную ямку, где иннервирует подостную мышцу. Нерв закреплен в трех местах - в самом начале, в надлопаточкой вырезке и под нижней поперечной связкой. Чаще всего надлопаточный нерв повреждается в двух последних точках - надлопаточной выемке и нижней поперечной связке. Чаще всего происходит растяжение нерва, особенно при рывковых движениях плечевого пояса, таких как атакующие движения в волейболе. После такой физической нагрузки появляется глубокая, порой неточно локализованная боль в лопаточной области. Боль воспроизводится или становится интенсивней при пальцевом давлении и перкуссии на уровне вырезки лопатки (симптом Тинеля). Из-за слабости иннервируемых мышц нарушаются поднимание руки вперед, отведение и наружная ротация плеча, развивается пронационное положение свисающей кисти. Может наступить атрофия надостной и подостной мышц.
Подобные симптомы не всегда могут быть адекватно расценены самим спортсменом. Witvrouw и соавторы, исследовавшие подлопаточную невропатию среди волейболистов отмечают, ни один из 4 волейболистов, у которых была найдена подлопаточная невропатия не жаловались на боль или ухудшение функций плеча[21]. В другой работе из 36 профессиональных волейболистов у 10 была обнаружена надлопаточная невропатия, которая в некоторых случаях приводила к значительнойатрофии подостной мышцы (рис. 5). Спортсмены жаловались на незначительную боль в области лопатки, но ни один из них не признал, что это как-то влияет на его результативность при игре в волейбол, хотя некоторые отметили, что испытывают трудности при расчесывании волос[22]. Но порой боли становятся достаточно навязчивыми и спортсменам приходится бросать свой любимый вид спорта[23]. В дальнейшем атрофия подостной мышцы может привести к повреждению вращательной манжеты, так как будет нарушена координации между мышцами-антагонистами - мышцы с противоположной стороны будут создавать большую тягу, т.к. не будут подтверженыатрофии[21].
В литературе обсуждают несколько гипотез патогенеза подлопаточной невропатии у волейболистов и выделяют несколько причин: травма, растяжение мышц (а вместе с ними и нерва), гипертрофию поперечной связки лопатки и киста нервного узла[21]. И все же большинство гипотез в итоге сходятся к растяжению нерва, которое происходит по причине чрезмерного диапазона движений в плечевом суставе[23].
Значительно реже среди волейболистов встречается подмышечная невропатия, которая свойственна таким видам спорта, как бейсбол или теннис. Обусловлена она сжатием подмышечного нерва в области четырехстороннего отверстия[24].

Факторы риска травм плеча

Рис. 6 - Выполнение "гасящего" удара в волейболе. а — правильная техника с акцентом на сгибание тазобедренного сустава и туловища; б — неправильная техника с акцентом на выпрямление плечевого сустава.

Неадекватное использование мышечных групп. При выполнении "гасящего" движения в волейболе цель состоит в том, чтобы с максимальной силой направить мяч на площадку соперника. Скорость мяча после удара зависит от величины приложенной силы и продолжительности контакта между мячом и кистью. Чтобы приложить максимальную силу, кисть должна двигаться с максимальной скоростью. При хорошей технике выполнения удара скорость кисти обеспечивается, главным образом, мышцами—сгибателями тазобедренного сустава и сгибателями туловища (рис. 6а). Использование сгибателей тазобедренного сустава и туловища сводит к минимуму нагрузку на мышцы плеча и руки и позволяет контролировать движения кисти перед соприкосновением с мячом. Недостаточное вовлечение мышц тазобедренного сустава и туловища обычно компенсируется чрезмерным движением плеча, включающем интенсивную активность мышц плеча (рис. 6б). Это, вероятно, приводит к чрезмерной нагрузке на мышцы плеча и другие структуры, что может привести к повреждению вращательной манжеты.
Аномальные движения суставов. Движения руки над головой, например при выполнении "гасящего" удара в волейболе, осуществляются за счет движения в трех суставах: плечевом, акромиально-ключичном и грудино-ключичном. При ограничении движения в последних двух суставах должно произойти гиперотведение плечевого сустава, чтобы достичь нужного положения руки над головой. При этом поддерживающие плечевой сустав структуры, вероятнее всего, прижимаются к акромиальному отростку и связкам, что приводит к повреждению вращательной манжеты и возникновению "синдрома ущемления".
Техника поднимания руки. Выполнение подачи и "гасящего" удара в волейболе включает все фазы метания - поднимание, ускорение и сопровождение. Ока и др. (1976) обнаружили, что существует два типа движений поднимания. В одном случае плечо поднимается первым в результате сгибающего движения вперед, во втором — оно удерживается ниже акромиона и отводится назад в горизонтальное сгибание до поднимания. Поскольку первый вариант значительно больше напоминает симптом "ущемления", целесообразно использовать второй вариант выполнения подачи в волейболе. Удар кистью руки по мячу во время подачи и атаки, по всей видимости, обусловливает резкую эксцентрическую перегрузку вращательной манжеты.