ТРАКЦИОННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

 

Тракционное повреждение плечевого сплетения – это распространенная травма в контактных видах спорта и в спорте с большим количеством столкновений. Тракционное повреждение плечевого сплетения – это повреждение иннервации плечевого пояса, в плече или шее. На английском языке этот вид травмы называется "burner" и "stinger", по характеру возникающих болевых ощущений – жжения, распространяющегося от плеча к кисти. Такое повреждение может ощущаться как удар электрического тока или молнии вдоль руки[1].

Анатомия и патоанатомия

Рис. 1 - Локализация нервного плечевого сплетения и наиболее вероятное место его повреждения

Рис. 2 - Возможные механизмы тракционного повреждения плечевого сплетения[4]. (A) Растяжение плечевого сплетения при падении на одно плечо с одновременным боковым сгибанием шеи в противоположную сторону (Б) Прямой удар в точку Эрба около надключичной ямки (В) Сжатие нервных шейных корешков или плечевого сплетения при боковым сгибании шеи и ее чрезмерном разгибании.

Рис. 3 - Неудачное падение в борьбе может привести к тракционному повреждению плечевого сплетения

Нервы похожи на электрические провода, которые проходят внутри спинномозгового канала и передают нервные сигналы между головным мозгом и мышцами. Нервы, обеспечивающие чувствительность и двигательную активность рук, отходят от спинального канала в области шеи. Они объединяются в более толстый пучок нервов, называемый плечевым нервным сплетением. Все нервы, идущие к рукам и нервная регуляция осуществляется через это сплетение[1].

Тракционное повреждение нервов, как правило, являются травмами 1 или 2 класса. К первому классу травм относятся нейропраксию - это нарушение функции нерва, связанное с частичным повреждением миелиновой оболочки (демиелинизация)[2, 3], которая обволакивает нервное волокно и служит своего рода изоляционной оболочкой, как у электрических проводов. Целостность самого волокна при этом сохраняется, нарушается лишь проведение нервных импульсов - восстановление миелиновой оболочки происходит в течение трех недель. Ко второму классу травм относят аксонотмезис - это закрытое внутриствольное повреждение нерва, при котором его соединительнотканная строма остается неповрежденной, которое влечет за собой валлеровское перерождение нерва - дистрофия и распад нервного волокна при отделении его от тела клетки[3]. Существует еще третий класс повреждений нервов - невротмезис - полный анатомический разрыв нерва, который ведет к постоянной потере иннервации. К счастью, травмы 3 класса крайне редки в спорте и не характерны для тракционного повреждения плечевого сплетения[2, 3].

Механизм тракционного повреждения плечевого сплетения

В литературе описаны три механизма травмы тракционного повреждения плечевого сплетения. Первый заключается растяжении плечевого сплетения (рис. 2А). Тракционная травма происходит в результате разнонаправленного движения плеча и головы, например при падении на плечо с одновременным сгибание шеи в противоположную сторону, в результате чего плечевое сплетение растягивается[5-7]. Повреждение плечевого нервного сплетения часто бывает, когда спортсмен выполняет жесткий удар с использованием плеча. Прямой удар по верхней части плеча резко опускает его вниз и заставляет шею согнутся к противоположную сторону. Это движение сильно растягивает или сжимает нервы и вызывает интенсивный нервный разряд по все руке. В течение нескольких секунд этот импульс распространяется по всей руке и доходит до кончиков пальцев. Второй механизм предполагает прямой удар в область надключичной ямки, что влечет за ударную травму нервных волокон[8, 9] (рис. 2Б). Третий механизм заключается в сжатии нерва в сочетании с растяжением шеи. Такое часто происходит при форсированном наклоне головы в бок и вниз, в результате которого сгибается шея и прищемляются нервы (рис. 2В). Один из исследователей заметил, что наиболее стойкие и тяжелые симптомы тракционного повреждения плечевого сплетения происходят при реализации третьего механизма[10].

Факторы риска

Контактные виды спорта. Наибольшая вероятность получения тракционного повреждения плечевого сплетения – у спортсменов, занимающихся контактными видами спорта. По статистике, до 70 % студентов колледжей, играющих в американский футбол, хоть раз получали такое повреждение за свою 4-летнюю карьеру[1]. Тракционное повреждение плечевого сплетения часто происходит в результате удара головой при падении, например, при бросках в борьбе (рис.3) или попытках остановки игрока атакующей команды в американском футболе. Фактически, попытки остановки атакующего игрока и блокировка (подножки, броски) в американском футболе – это приемы, чаще всего приводящие к тракционному повреждению плечевого сплетения. Этому повреждению часто подвержены защитники и нападающие форварды. Кроме футболистов, об этой травме часто сообщают борцы, гимнасты и хоккеисты[5].

Спинальный стеноз. По некоторым данным помимо занимающихся контактным спортом, также риску тракционного повреждения плечевого сплетения подвергаются люди с суженным спинномозговым каналом[1]. У спортсменов с периодически повторяющимся (частыми) тракционными повреждениями плечевого сплетения спинномозговой канал может быть сужен (уменьшиться в размере) по сравнению со спортсменами, не страдающими повторяющимися повреждениями плечевого сплетения. Состояние сужения спинномозгового канала называется спинальный стеноз.

Однако роль аномалии позвоночных нервных отвестий, канала и дисков является спорным. Исследования показывают, что сужение спинномозгового канала на уровне шейного отдела позвоночника и нарушение дисков часто встречаются у бессимптомных пациентов и у пациентов с компресионным поврежением плечевого сплетения[11-14]. Тем не менее, метод определения сужения спинномозгового канала на уровне шейного отдела позвоночника, используемый в этих исследованиях был недавно подвергнут сомнению[15, 16]. Для выяснения роли этих патологий в повреждении плечевого сплетения необходимы дальнейшие исследования[4].

Симптомы тракционного повреждения плечевого сплетения

Симптомы тракционного повреждения плечевого сплетения обычно проявляются только в одной руке. Чаще всего они длятся от нескольких секунд до нескольких минут, но в 5-10% случаев они могут продолжаться несколько часов, дней или даже дольше. Основные симптомы тракционного повреждения плечевого сплетения следующие:

• Ощущение жжения или удара электрическим током;
• Онемение и слабость в руке сразу после травмы;
• Ощущение тепла.

Диагностика тракционного повреждения плечевого сплетения

Чтобы определить, является ли травма тракционным повреждением плечевого сплетения, врач обсуждает с пациентом симптоматику и момент получения травмы. Процедуры получения изображений, такие как рентгеновское исследование, магнитно-резонансная томография (МРТ), или исследование нервов, обычно не требуются[1].

Более полное обследование необходимо, если у пациента имеются следующие симптомы:

• Слабость, продолжающаяся более нескольких дней;
• Боли в шее;
• Проявление симптомов в обеих руках;
• Рецидивы (история повторяющихся) повреждений плечевого сплетения.

Лечение тракционного повреждения плечевого сплетения

Лечение начинается с устранения риска усугубления повреждения. Больному не разрешается вернуться к занятиям спортом до момента полного отсутствия симптомов. Это может занять от нескольких минут до нескольких дней. Спортсмену нельзя возвращаться к занятиям, если он испытывает слабость или боль в шее[1].

Хотя данное повреждение со временем проходит, в некоторых случаях, если симптомы сохраняются несколько дней, для восстановления сил и двигательных возможностей могут понадобиться занятия с терапевтом или тренером.

Профилактика тракционного повреждения плечевого сплетения

Предсоревновательное обследование дает возможность выявить у спортсменов риск тракционного повреждения плечевого сплетения. Врач должен выяснить у спортсмена, были подобные случаи онемения и покалывания прежде[5]. Ограничения гибкости и силы следует искать вручную. Нарушения, обнаруженные с помощью анамнеза и медицинского осмотра, должны быть вылечены - диапазон движений должен быть восстановлен, сила и технику игры следует изменить и улучшить. Спортсмены, которые уже имели тракционное повреждение плечевого сплетения, у которых они случались не раз или у которых выявлен риск этой травмы должны использовать специальные средства защиты[17]. Для спортсменов, играющих в американский футбол разработане сколько таких приспособлений. Это специальные затылочные валики или приподнятые наплечники. Примером специальных наплечников являются "паучьи подушечки", надеваемые под наплечники или "ковбойский воротник", надеваемый поверх наплечников[1].

Для предотвращения тракционного повреждения плечевого сплетения предлагаются следующие меры:

• Используйте защитную экипировку (например воротник для американского футбола) и правильную спортивную технику
• Избегайте неудобных поз головы и шеи
• Американские футболисты и борцы всех видов должны постоянно делать упражнения на растяжку мышц шеи во время разминки
• Следует укрепления мышцы шеи, спины и плеч
• После тракционного повреждения плечевого сплетения возвращаться к спортивной деятельности следует постепенно
• Необходимо обратиться к врачу, если вы постоянно испытываете онемение, покалывание в руке и другие симптомы, похожие на повреждения плечевого сплетения - возможно у вас более серьезная проблема

Использованная литература

1. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2010
2. Warren RF. Neurologic injuries in football. In: Jordan BD, Tsairis P, Warren RF. Sports neurology. Rockville, Md.: Aspen,. 1989, pp.235-237.
3. Hershman EB. Brachial plexus injuries. Clin Sports Med. 1990, vol.9, №2, pp.311-329.
4. Kuhlman GS, McKeag DB. The "burner": a common nerve injury in contact sports. Am Fam Physician. 1999, vol.60, №7, pp.2035-2042.
5. Sallis RE, Jones K, Knopp W. Burners: offensive strategy for an underreported injury. Physician Sportsmed. 1992, vol.20, pp.47-55.
6. Hershman EB. Injuries to the brachial plexus. In: Torg JS. Athletic injuries to the head, neck, and face. 2d ed. St. Louis: Mosby. 1991, pp.345-350.
7. Nicholas SA, Hershman EB, Posner MA. The upper extremity in sports medicine. 2d ed. St. Louis: Mosby. 1995, pp.675-677.
8. Di Benedetto M, Markey K. Electrodiagnostic localization of traumatic upper trunk brachial plexopathy. Arch Phys Med Rehabil. 1984, vol.65, pp.15-17.
9. Markey KL, Di Benedetto M, Curl WW. Upper trunk brachial plexopathy. The stinger syndrome. Am J Sports Med. 1993, vol.21, №5, pp.650-655.
10. Watkins RG. Neck injuries in football players. Clin Sports Med. 1986, vol.5, №2, pp.215-246.
11. Levitz CL, Reilly PJ, Torg JS. The pathomechanics of chronic, recurrent cervical nerve root neurapraxia. The chronic burner syndrome. Am J Sports Med. 1997, vol.25, №1, pp.73-76.
12. Odor JM, Watkins RG, Dillin WH, Dennis S, Saberi M. Incidence of cervical spinal stenosis in professional and rookie football players. Am J Sports Med. 1990, vol.18, №5, pp.507-509.
13. Meyer SA, Schulte KR, Callaghan JJ, Albright JP, Powell JW, Crowley ET, el-Khoury GY. Cervical spinal stenosis and stingers in collegiate football players.Am J Sports Med. 1994, vol.22, №2, pp.158-166.
14. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, Dina TS, Mark AS, Wiesel S. Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg [Am]. 1990, vol.72, №8, pp.1178-1184.
15. Castro FP, Ricciardi J, Brunet ME, Busch MT, Whitecloud TS. Stingers, the Torg ratio, and the cervical spine. Am J Sports Med. 1997, vol.25, №5, pp.603-608.
16. Cantu RC. The cervical spinal stenosis controversy. Clin Sports Med. 1998, vol.17, №1, pp.121-126.
17. Watkins RG, Dillin WM. Cervical spine and spinal cord injuries. In: Fu FH, Stone DA, eds. Sports injuries: mechanics, prevention, treatment. Williams & Wilkins. 1994,pp.854-859.