Современные мифы о нарушениях функции нижней части спины

Current low back disorder myths Stuart McGill, Отрывок из книги Ultimate Back Fitness & Performance, 2009. Перевод эксперта FPA С. Струкова.

Существует множество мифов о тренировке спины, обсудим некоторые из них.

Мифы, связанные с растягиваниями

Приведите пример исследования, которое показало, что, работая над гибкостью спины, мы улучшим нашу работоспособность. Я не смог найти ни одного, несмотря на множество людей утверждающих подобное. Эксперименты с участием тяжелоатлетов показали: те из них, кто был более гибким, имели лучшие результаты, но это касалось плечевых и тазобедренных суставов, не спины. Мощность, как и в большинстве видов спорта, обеспечивается бёдрами и ногами в целом, а не спиной. Поперечные исследования в некоторых командных видах спорта показали, что спортсмены с лучшими результатами в большинстве случаев «тугие»! Например, несмотря на широко распространённое мнение, что большинству спортсменов нужно растягивать заднюю поверхность бедра, у лучших игроков (например, баскетболистов) обнаруживаются наиболее «тугие» мышцы задней поверхности бедра. Они, как «тугие пружины», и получают от этого преимущества. Более того, мышцы задней поверхности бедра обеспечивают стабильность колена под воздействием сдвигающих сил, таким образом, их удлинение связано с увеличением повреждений передней крестообразной связки. Неудивительно, что в большинстве литературных источников не обнаруживается связи между укорочением мышц задней поверхности бедра и болью в спине - ни текущей, ни прогнозируемой (например, Biering-Sorenson, 1984; Hellsing, 1988). Существуют подтверждения, что с болью связана асимметрия в длине мышц задней поверхности бедра (Ashmen et ai,  1996). Окончательное заключение в каждом случае можно сделать, приняв во внимание индивидуальные особенности, безопасность, состояние здоровья и работоспособность. Вместо простого растягивания – растягивания, устраняющие асимметрию, могут быть обоснованы. Некоторые продольные исследования показали, что чем гибче ваша спина, тем выше риск проблем в будущем, по крайней мере, у «нормальных» людей. 

Хороши ли растягивания для разминки или необходимо размяться прежде, чем выполнить растягивания? Есть данные, подтверждающие, что предварительное растягивание модулирует рецепторы растяжения, ухудшая результаты последующей деятельности – по крайней мере, у детей. Растягивания для увеличения амплитуды движения часто являются целью. Тем не менее, растягивания влияют на все виды нервно-мышечных процессов и зачастую требуют более подробного анализа перед предоставлением рекомендаций по упражнениям. Помните, что высокая эффективность еще не победа в соревнованиях по растяжке. Подвижность необходима, но суставы без точного силового контроля нестабильны. Это снижает производительность и увеличивает риск последующих повреждений. 
Многие виды спорта требуют очень сильного и стабильного туловища для передачи усилия, развиваемого верхней части тела, через туловище, для оптимальной проекции через ноги на пол. Некоторые спортсмены мирового класса, по информации Американской медицинской ассоциации, почти полные инвалиды в нижней части спины, если основываться на амплитуде движения позвоночника. Наши исследования с рабочими показали, что амплитуда движения позвоночника практически не связана с их функциями на рабочем месте (Parks  et ai, 2003). Тяжелоатлеты доказали, что они функциональны с минимальными движениями позвоночника при установлении мировых рекордов! Тем не менее, у них выдающаяся подвижность плечевых, тазобедренных, коленных и голеностопных суставов, которую они могут контролировать при невероятных усилиях. Позвоночник должен стать стабильным в первую очередь, перед тем как будут развиваться моменты и силы, для увеличения результатов, и передавать их, избавляя спину от потенциально травмирующих нагрузок. 

Растягивания нижней части спины воспринимаются многими, как «для хорошего самочувствия», но очень немногие люди с больной спиной фактически тренируются с таким подходом. Перегрузка волокон кольца (межпозвонкового диска) от сгибаний и вращений при растягиваниях часто повреждает ткани позвоночника без ведома человека. Тем не менее, они продолжают тренировки, сообщая, что «чувствуют себя хорошо». Они воспринимают растягивания, вероятно, через рецепторы растяжения мышц, которые дают иллюзию чего-то полезного. В общем, это гарантирует хроническое повторение действий, которое не принесёт пользу, пока растягивания не прекратятся! Группа Solomonow (2003, 2008) показала, что статические растягивания связок позвоночника могут вызывать спазмы мышц и уменьшать рефлекс растяжения. Рефлекс – защитный механизм! Нужно ли включать растягивания в разминку? Никогда. Необходимы ли растягивания всем спортсменам? Некоторым да, некоторым – нет. Нужны ли занятия, включающие упражнения для увеличения подвижности, такие как йога или пилатес? Одним они помогут, другим причинят боль. Гибкость без работы над увеличением силы и двигательного контроля опасна. В вашем подходе к растягиваниям необходимо руководствоваться двумя принципами: 

• Первый – необходимость растягивания каждого региона должна предварительно оцениваться и, если растягивания нужны, нужно убедиться, что они не вызывают боль или риск травмы.
• Второй – вы ищете возможность тренировки движений и развития правильного паттерна движения для обеспечения максимальной эффективности по всей амплитуде, а не слепо растягиваетесь до предела движения суставов.

Растягивания – нервно-мышечный процесс. Концепция «активная гибкость», разработанная другими людьми, объясняется в этой книге (Ultimate Back Fitness & Performance, McGill, 2009), с точки зрения тренировки для улучшения результатов.

Отдельное примечание необходимо относительно «восприятия» укорочения и боли мышц задней поверхности бедра. Слишком уж многие пациенты, направленные ко мне, имели предписания для растягивания мышц задней поверхности бедра: по-видимому, это обычное дело во многих клиниках. Тем не менее, когда мы выполняли провокационное тестирование, боль усугублялась нервным напряжением. При таком виде боли и напряжения нельзя выполнять растягивания. Прекращение растягиваний позволяет нервам уменьшить чувствительность и возвращается большая амплитуда безболезненных движений. Мораль истории такова – для растягиваний нужны основания.
Стабилизировать то, что нуждается в стабилизации, увеличить подвижность там, где она недостаточна, понимать разницу, последствия и сочетание свойств.  

Мифы, связанные с увеличением силы: реабилитация vs тренировка на результат

Когда занимаешься реабилитацией больных спин, частой клинической целью становится увеличение силы мышц спины. Интересно отметить, что согласно некоторым исследованиям, сила мышц спины не показательна в отношении прогноза проблем в будущем (Biering-Sorenson, 1984). С другой стороны, Luoto et al (1995) обнаружили, что выносливость мышц (в отличие от силы) может защитить. Кроме того, многие исследования, которые пытались применить метод увеличения силы, выбирали упражнения, вызывающие травмы спины, например, подъёмы туловища с закреплёнными ногами для укрепления мышц живота. Неудивительно, что они не выявили положительного влияния на здоровье или даже сообщили об ухудшении состояния спины! Разумеется, сила спины и мышц живота важны для работоспособности, но правила, применимые к спине, отличаются от тех, что подходят для других частей тела. Мощность (скорость развития силы) должна исходить от бёдер. Когда мощность развивается спиной, риски повышаются. При развитии высоких вращающих моментов скорость движения позвоночника должна быть низкой. И наоборот, высокие скорости движений спины безопасны, когда вращающие моменты низки. Тяжелоатлеты развивают бёдрами огромную мощность, но не спиной (высокие усилия и низкая скорость), так как спина зафиксирована статически, а высокие угловые скорости при движениях обеспечиваются бёдрами.

Что действительно интересно – когда оценивается техника рабочих или спортсменов, обычно люди с проблемной спиной больше её нагружают, выполняя аналогичные задачи. Доказано, что у гребцов, которые тянут спиной, чаще возникают проблемы с позвоночником.  Рабочие с проблемной спиной обычно при подъёмах груза используют разгибатели спины и мышцы задней поверхности бедра. Они меньше используют разгибатели бедра. В исследовании с участием пауэрлифтеров национального уровня показано, что те, у кого обнаруживали наименьшие моменты в нижней части спины, но более высокие моменты в тазобедренных суставах, поднимали веса ближе к мировому рекорду. Аналогичные результаты получены у тяжелоатлетов. Здоровая спина и спина с высокой работоспособностью зависит от функциональности бёдер и других частей тела.

Бесспорно, что сила необходима для высоких результатов. Но если сила мышц не направлена на объединение скелета и максимальную поддержку всего организма, а относительно слабые суставы вынуждены поглощать часть энергии, тогда значение силы минимальное. 

Движения и двигательные изменения при травмах спины: боль подавляет оптимальные двигательные паттерны

Старая аксиома бодибилдинга «нет боли, нет результата» не относится к спине. Люди, у которых развились аномальные паттерны движения в спине, сталкиваются и со снижением работоспособности и с препятствиями на пути к выздоровлению. Боль мешает восстановлению «здоровых» двигательных паттернов, которые необходимы для последующей результативной тренировки. Тренировки с болью создают искажённые паттерны движения – объекты реабилитации; упражнения должны быть безболезненными. Тренировка на результат предусматривает дискомфорт и боль. Лучшие тренеры / врачи никогда не путают цели реабилитации и тренировки. 

Подобно тому, как двигательные паттерны нарушаются при травмах, искажённые паттерны движения могут вызывать травмы.  Некоторые травмы происходят в результате ошибок двигательного контроля. Они возможно рассматриваются как случайные события, но более вероятны у людей с нарушениями в системе управления движениями (Brereton and McGill, 1999).

Нарушенные системы контроля движений являются причиной и следствием травмы. Лучшие программы реабилитации и тренировки должны быть направлены на устранение нарушений.

Чем отличаются лучшие спортсмены?

Представим суперзвёзд любого вида спорта. У них самые большие мышцы? Редко. Они тратят много времени на поднимание весов в тренажёрном зале? Редко. Обычно у них ниже результаты предсезонных тестов в жиме лёжа и приседаниях со штангой, чем их товарищей по команде или сверстников (пауэрлифтеры исключение, так как это их соревновательные упражнения). Вместо этого они отличаются качеством двигательного контроля. Способность к быстрому развитию усилия, оптимально распределять силу в отдельных сегментах тела характерно для этого вида навыков. 

Сосредоточение на многораздельной, поперечной мышце живота или любой другой отдельной мышце: ошибочное направление клинических усилий

На протяжении последних нескольких лет, чрезмерные усилия направлены на улучшение функции отдельных мышц, например поперечной мышцы живота. Это обосновывалось результатами учёных из Австралии, показавших нарушения двигательного паттерна поперечной мышцы у некоторых людей с болями в спине. Тем не менее, у спортсменов, сосредоточившихся на отдельной мышце, развивалась дисфункция спины! Новые исследования показали, что практически все мышцы демонстрировали нарушенные паттерны активации при проблемах со спиной у спортсменов (например, Cholewicki et ai,  2002) и рабочих (McGill et al, 2003). Мышцы производят вращающий момент, но самое главное – обеспечивают стабильность для оптимального здоровья и работоспособности. Полученные данные доказывают, что мышцы работают, как команда, для оптимизации этой цели в нескольких суставах при выполнении сложных задач. Необходимо тренировать задачи и движения, а не специфичные мышцы.

Путаница между реабилитацией и тренировкой на результат

Реабилитация при болях в спине направлена на уменьшение боли и улучшение здоровья. Цели – создание двигательных паттернов и движений без боли и возвращение функций для повседневной активности (несмотря на возможные различия в повседневной активности у каждого человека), в тоже время необходимо построить новые ткани и избежать дополнительных повреждений. В отличие от этого, тренировка на результат связана с рисками, которым подвергаются системы организма при неизбежно возникающих перегрузках. Эти две цели нужно разделять, если нужно достигнуть оптимальной реабилитации или производительности, так как часто их путают. 

Проблемы вследствие применения методов бодибилдинга для тренировки нижней части спины

Многие принципы бодибилдинга, такие как изоляция мышц при тренировке, основные схемы подходов и повторений и так далее, малоприменимы для улучшения функций спины. Они просто направлены на увеличение мышечной массы. Развитие силы зависит от стимуляции двигательных единиц, которые в большей степени тренируются при совместной работе суставов, с различными скоростями и направлениями силы. Тренировка, включающая движения всего тела, включает баланс сил во всех звеньях. Слишком много усилий, слишком мало суставов или неправильное приложение сил ведёт к низкой эффективности движений и травмам. Двигательный контроль отличается у лучших спортсменов от менее успешных, даже когда у вторых мышцы больше. 

Проблемы со спиной у спортсменов: работа с причинами и роль профилактики

Ни хороший врач, ни специфическое лечение не исцелит больную спину, если не устранить причины проблем. Необходимо понимание причин нарушений в нижней части спины, чтобы выявить и устранить эти специфические факторы из программы каждого спортсмена, по крайней мере, на начальной стадии. Книга Ultimate Back Fitness & Performance, 2009, предоставит информацию, содействующую выявлению причин, и рекомендации по предотвращению (что можно назвать реабилитационной/ спортивной Эргономикой), чтобы помочь вам стать экспертом высокого уровня.

Доктор говорит, что боль – в твоей голове: не верь ему!

Среди людей с хроническими заболеваниями спины, включая спортсменов, слишком много внимания уделяется психосоциальным причинам. Многие врачи, применяющие неправильные подходы, разочаровываются в связи с отсутствием положительных изменений и начинают обвинять человека с больной спиной, предполагая, что он не достаточно усерден или слаб психически и поэтому уступает боли. Исследования показывают, что психосоциальные компоненты влияют на поведение человека, испытывающего боль. Но только биомеханические перегрузки могут вызывать повреждения тканей, психосоциальные факторы не повреждают ткани непосредственно. Тем не менее, после появления повреждений на поведение при болях оказывают влияние психосоциальные факторы. Как можно повлиять на эти факторы? Достаточно убедительно утверждение Teasell (1997), что в то время как психологические факторы называются причиной боли и инвалидности, на самом деле, психологические затруднения возникают вследствие хронической боли (смотрите также Gatchel et aI, 1995; Radanov et aI, 1994)  и исчезают при её устранении (смотрите также Wallis et aI,  1997). Он приводит пример высокооплачиваемого и внутренне мотивированного спортсмена, который не может играть из-за проблем со спиной. Неспособность играть стоит ему миллионов. Подтверждение убедительное – реальное повреждение спины, боль и психологические переменные связаны, но простое сосредоточение на психосоциальных проблемах не выход. Боль в ходе реабилитации препятствует восстановлению здорового движения и двигательных паттернов, а также обычно является следствием плохой программы. Похоже, слишком многие из людей с проблемами спины, которые потерпели неудачу с традиционным подходом к реабилитации или тренировкам, обвиняются в недостаточной мотивации и психической слабости. Моё мнение, что медицинский персонал просто достиг предела своих возможностей – неудача чаще их вина, а не пациента или спортсмена.

Устраните хроническую боль, и психосоциальные проблемы почти всегда разрешатся. Любой из нас, считающий себя здравомыслящим человеком, потеряет психическую уверенность, если перестанет нормально спать из-за хронической боли.

Каждый человек индивидуален: нет подходов, работающих для всех

Будучи людьми, мы разные в наших способностях. Некоторые из нас более выносливы и приспособлены для «лёгкой», но продолжительной работы, в то же время другие сильнее и лучше справляются с тяжёлой работой. Некоторые хорошо переносят пребывание в положении сидя, другие нет. Немногие смогут даже выжить в суровых условиях на позиции полузащитника в NFL. Может сенбернар тренироваться или участвовать в бегах или, наоборот, грейхаунд нести тяжёлый груз? Вероятно, это не лучший выбор. Очень важно согласовывать текущие возможности человека с нагрузкой, требуемой для выполнения задачи. Выбрать оптимальную нагрузку и периоды отдыха, контролировать продолжительность воздействия – это искусство и наука. Оценка каждого спортсмена и определение соответствующего воздействия имеет решающее значение для успеха. Лучшие врачи имеют клиническое мышление, основанное на опыте, но также хорошо развитое понимание научной стороны. 

Проблемы со спиной – пожизненный приговор?

Что делать, если вас уже беспокоит спина, могут ли эти проблемы со спиной остаться на всю жизнь? В этом контексте примечательно, что пожилые люди, кажется, меньше жалуются на плохую спину, чем молодые. Valkenburg and Haanen (1982) показали, что проблемы со спиной чаще встречаются у молодых людей. Позже Weber (1983) сообщил о пациентах, которые спустя 10 лет после обнаружения грыжи диска (некоторым проведена операция, другим нет) занимались напряжённой повседневной физической активностью, получая при этом пособие по инвалидности! Казалось бы, некоторые виды изменений, связанных с повреждениями тканей, могут происходить годами, но, как правило, не более 10 лет. Несмотря на плохую новость о том, что повреждённые суставы не восстановятся, хорошая новость – в итоге боль проходит. Проблемы со спиной в большинстве случаев не пожизненные.

Спортсмены, перенёсшие травму спины, как правило, не «исцеляются», даже когда исчезают симптомы. Интересно рассмотреть комментарии людей, установивших несколько мировых рекордов в тяжёлой атлетике после травмы спины. Они заявляют, что травма спины вынудила их придерживаться идеальной техники подъёма, так как они опасались мгновенного повторного повреждения в случае утраты контроля позвоночника. Таким образом, по крайней мере во время их соревновательной карьеры они вынуждены были использовать технику стабилизации спины. Они успешно соревновались. Интересен опыт пациентов, которых я наблюдал через несколько лет после окончания соревновательной деятельности, когда появлялись симптомы вследствие снижения тренированности и способности к стабилизации. Первоначальные повреждения тканей всё ещё были на месте и начали беспокоить.

Пища для размышлений

Не поддавайтесь искушению полагать, что общепринятая точка зрения – правильная, так как зачастую это не так. Сначала рассматривайте доказательства, а затем формируйте своё собственное мнение.

Источники:

• Ashmen, K.j., Swanik, CB., Lephart, S.M., (1996) Strength and flexibility characteristics of Athletes with chronic low back pain, j. Sport Rehab., 5: 275-286.
• Biering-Sorensen, F.  (1984). Physical measurements as risk indicators for low-back trouble over a one-year period. Spine, 9:  106-119. 
• Brereton, L., and McGill, S.M.  (1999) Effects of physical fatigue and cognitive challenges on the potential for low back injury.  Human Movement Science 18: 839-857. 
• Cholewicki, j., Greene, H.S., Polzhofer, G.K., Galloway, M.T., Shah, R.A.,  Radebold, A., (2002) Neuromuscular function in athletes following recovery from a recent acute low back injury. j. Orthop. Sports Phys. Ther. 32: 568-575.
• Gatchel,  R.j., Polatin, P.B., Mayer, T.G., (1995) The dominant role  of psychosocial  risk  factors in the development of chronic low back pain disability, Spine 20: 2702-2709.
• Hellsing A.L., (1988). Tightness of hamstring and psoas muscles: A prospective study of back pain in young men during their military service, Upsala j. Med. ScL,  93:267-276. 
• Luoto, S., Heliovaara, M., Hurri, H., et al.  (1995) Static  back endurance and  the risk of low back pain. Clin  Biomech,  10: 323-324.
• McGill, S.M., Grenier, S., Bluhm, M., Preuss, R., Brown, S., and Russell, C (2003).  Previous  history of LBP  with work loss  is  related to lingering effects in  biomechanical physiological, personal, and  psychosocial characteristics.  Ergonomics, 46(7):  731-746.
• Parks, A, Crichton, K.S. Goldford, R.j. and McGill, S.M. (2003). On the validity of ratings of impairment for low back disorders. Spine.  28(4):380-384. 
• Radanov, B.P., Sturzenegger, M., DeStefano, G., and Schinrig, A. (1994). Relationship between early somatic, radiological, cognitive and  psychosocial findings and outcome during a one-year follow up in 117 patients suffering from common whiplash. Br.  J.  Rheumatol., 33: 442-448. 
• Solomonow,  D.,  Davidson,  B.,  Zhou,  B.H.,  Lu,  Y.,  Patel,  V.,  Solomonow,  M., (2008) Neuromuscular neutral zones  response to cyclic lumbar flexion. j. Biomech. 41: 2821-2828. 
• Solomonow, M., Zhou, B-H.,  Bratta,  R.V., Burger,  E,  (2003) Biomechanics and  electromyography of a cumulative lumbar disorder: response to static stretching, Clinical Biomechanics, 18:890-898.
• Teasell, R. W.  (1997). The denial of chronic pain. J. Pain Res. Management, 2:  89-91. 
• Valkenburg, H.A., and Haanen, H. C. M. (1982). The epidemiology of low back pain. In: White, A.A., and Gordon, S.L.  (Eds.), Symposium on idiopathic low back pain.  st.  Louis:  Mosby. 
• Wallis, B.J., Lord, S.M., Bogduk, N., (1997). Resolution  of psychological distress  of whiplash  patients following treatment by radiofrequency neurotomy: A randomized double-blind placebo controlled study, Pain, 73:15-22. 
• Weber, H. (1983). Lumbar disk herniation: A controlled prospective study with ten years of observation. Spine, 8: 131.