Автор: Олег Н. Миленин, Москва
Плечевой сустав – самый подвижный в теле человека. Устроен он таким образом, чтобы позволять осуществить движение любого объема во всех плоскостях. Обратная сторона повышенной подвижности плечевого сустава – предрасположенность к повреждениям. Плечевой пояс прикрепляется к грудной клетке спереди в грудино-ключичном суставе, а сзади лопатка соединяется с грудной клеткой только с помощью мышц. Особенностью плечевого сустава является значительная роль мышц не только в генерации движения, но и в динамической стабилизации плечевого сустава. Например, движение броска мяча невозможно осуществить безопасно и правильно без первоначальной стабилизации лопатки зубчатыми, трапециевидными, ромбовидными мышцами, а плеча – мышцами манжеты ротаторов. Между тем, очень часто, патология этих мышц в силу постепенного развития симптомов, принимается как просто «артроз» или даже «остеохондроз». В результате пациент с болями в плече приходит к спортивному травматологу с уже массивным разрывом манжеты ротаторов, который требует длительного восстановления после уже давно показанной операции на сухожилиях этих мышц. Не менее актуальная проблема – нестабильность плечевого сустава,
возникшая после вывиха (и его вправления) .
Кратко приведем терминологию возможных повреждений плечевого сустава при нестабильности плеча после его вывиха.
• повреждение Банкарта – обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча.
• повреждение Хилл - Сакса – костное повреждение задненаружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха.
• повреждение SLAP – места повреждения суставной впадины плеча.
• манжета ротаторов (вращательная манжета) – сухожилия группы мышц (надостной, подостной, круглых, подлопаточной), которые вращают и стабилизируют плечевой кости.
Как происходит вывих плечевого сустава и почему развивается его нестабильность?
Плечевой сустав составляет головка плечевой кости и гленоид (суставная впадина лопатки). По краю суставной впадины располагается менископодобная структура - суставная губа, которая выполняет роль стабилизатора (присоски). Капсула плечевого сустава в свою очередь плотно фиксируется к краю суставной губы, осуществляя стабилизирующую функцию.
Вывих плеча происходит в случае, если происходит разрыв суставной капсулы или суставная губа (лябрум) вместе со связками отрывается от костного края суставной впадины лопатки. Это так называемое повреждение Банкарта.
Если отрыв суставной губы происходит на ограниченном участке, то возникает чрезмерное смещение плечевой кости в зоне отрыва и пациент ощущает нестабильность - подвывих плечевого сустава. Чаще всего это происходит при вращении отведённого плеча кнаружи. Если отрыв суставной губы происходит на значительном участке (сравнимым по диаметру с головкой плечевой кости), то происходит полный вывих плеча – головка плеча полностью соскальзывает с суставной впадины лопатки и уходит в пространство между шейкой лопатки и мышцами. В ряде случаев после полного вывиха плечо вправляется самостоятельно, в других это можно сделать только с помощью врача.
Каков прогноз после первого вывиха плеча?
После первичного вывиха и его вправления дальнейший прогноз зависит от возраста пациента. Статистика свидетельствует о том что, у пациентов моложе 30 лет в 80 % случаев после первичного вывиха следует повторный, то есть без операции оторванная суставная губа не может самостоятельно прирасти на место. Для лечения пациента старше 30 лет со свежим первичным вывихом требуется обездвиживание руки в специальной шине до 6 недель, либо оперативное вмешательство.
Как лечить повторяющийся (привычный) вывих плеча и нестабильность плечевого сустава?
Для лечения этого состояния используется артроскопический способ, то есть операция проводится без разрезов, через проколы. В полость плечевого сустава через прокол вводится специальный оптический прибор – артроскоп, позволяющий осмотреть сустав, выявить повреждение связочного аппарата плечевого сустава и установить причину нестабильности.
Через другой прокол в полость сустава вводятся специальные инструменты позволяющие прикрепить оторванную суставную губу. Фиксацию суставной губы осуществляют при помощи рассасывающихся фиксаторов – якорей.
При правильном выполнении данной операции успех достигается в 95 % случаев.
Всегда ли удается выполнить операцию артроскопическим способом?
В случае застарелого повреждения или отрыва суставной губы с костным фрагментом, производится операция малоинвазивным способом через небольшой разрез 4 см, фиксируя костный фрагмент на место. Кроме того, преимуществом открытой техники является возможность ушивания растянутой капсулы сустава.
Какова тактика реабилитационного лечения?
Плечо фиксируют в специальной шине в положении отведения и наружной ротации на 3-6 недель. Несколько раз в день шину снимают для выполнения упражнений, направленных на увеличение силы и объема движений. Занятия спортом разрешаются через 3-4 месяца после операции.
Протокол реабилитации после оперативной реконструкции капсулы и суставной губы ( Bankart ).*
* Внимание! Требуется консультация врача, специалиста в реабилитации по данному направлению.
I фаза – острая, немедленная.
Неделя 0-2.
1) 1 неделя комфорта.
2) Иммобилизация в брейсе 4 недели.
3) Мягкие активно-ассистированные упражнения объема движений с L -образным бруском ( L - bar ). Все до болевого порога.
А. Сгибание плеча 0-120 °
Б. Абдукция 20 ° , наружная ротация до 20 ° .
В. Абдукция 20 ° , внутренняя ротация 45 °
• Упражнения с веревкой, прыгалками.
• Объем движений локтя и кисти.
• Изометрия наружной и внутренней ротации, абдукция, бицепс.
• Разгибание, сгибание локтя.
• Упражнения на сжатие меча.
• Холод. Противовоспалительные мероприятия.
Неделя 3-4.
Холод. Противовоспалительные мероприятия. Магнитотерапия.
1. Активно-ассистированные упражнения объема движений с L - bar .
А. Сгибание 120-140 ° .
Б. Отведение 45 ° , наружная ротация 20-30 ° .
В. Отведение 45 ° , внутренняя ротация 45-60 ° .
2. Начало легких изотонических упражнений для мускулатуры плеча в отведении – внешняя и внутренняя ротация, надостная мышца и бицепс.
3. Начало упражнений усиливающих стабилизаторы лопатки – ромбовидные, трапециевидные, передние зубчатые мышцы.
Неделя 5-6.
1. Прогрессия всех активно - ассистированных упражнений объема движения с L - bar .
А. Флексия 160 °
Б. Абдукция 90 ° , наружная ротация 45-60 ° .
В. Абдукция 90 ° , внутренняя ротация 65-90 ° .
2. Эргометр для верхней конечности на 90 ° абдукции.
3. Упражнения с мануальным сопротивлением на диагональные паттерны движения.
4. Прогрессия всех силовых упражнений.
II фаза, промежуточная (8-14 недель).
Неделя 8-10.
1. Прогрессия к полному объему движения.
А. Флексия 180 °
Б. Наружная ротация 90 ° .
В. Внутренняя ротация 85 ° .
2. Изокинетические упражнения в нейтральной позиции.
3. Продолжить все упражнения на усиление силы.
4. Начать упражнения усиливающие мышцы, стабилизирующие лопатку.
Неделя 10-14.
1. Продолжить все упражнения на мобилизации капсулы.
2. Начать программу из 10 упражнений для “бросковых” видов спорта.
3. Абдукция 90 ° , эргометр для верхней конечности.
4. Упражнения с мануальным сопротивлением на диагональные паттерны движения.
III фаза, продвинутая (4-6 месяцев ).
1. Продолжить все упражнения на подвижность.
Стречинг наружной ротации, внутренней ротации, сгибания, на капсулу плечевого сустава.
2. Продолжить 10 упражнений для “бросковых” видов спорта.
3. Изокинетическая наружная - внутренняя ротация.
4. Тестирование изокинетики.
5. Плиометрические упражнения.
6. Интервальная тренировочная программа с одобрения врача.
IV фаза возврата к функциональной активности.
• Продолжить все усиливающие упражнения.
2. Продолжить 10 упражнений для “бросковых” видов спорта.
3. Продолжить стречинг.
4. Функциональная спортивная нагрузка
Комментариев нет:
Отправить комментарий