CУБАКРОМИАЛЬНЫЙ ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ

 

Субакромиальный импинджмент-синдром (синдром сдавления ротатора плеча, плечелопаточный болевой синдром с ограниченной подвижностью плеча) - представляет собой комплексное поражение структур, прилежащих к субакромиальной сумке, связанное с нарушением биомеханики плечевого сустава.

Cубакромиальный синдром – однин из самых распространенных причин болей в области плечевого сустава среди взрослого населения. Боль при этом синдроме является результатом давления лопатки (scapula) на капсулу плечевого сустава (ротаторную манжету плеча) при поднятии руки. Боль в области плечевого сустава, связанная с патологией периартикулярных тканей, - одна из самых распространенных жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата среди взрослого населения. Распространенность данной патологии среди взрослого населения, по данным нескольких популяционных исследований, составляет 4-7%, увеличиваясь с возрастом (от 3-4% в возрасте 40-44 лет до 15-20% в возрасте 60-70 лет). Количество новых случаев в год на 1000 взрослого населения также зависит от возраста и составляет 4-6 в возрасте 40-45 лет и 8-10 в возрасте 50-65 лет с незначительным преобладанием у женщин. Капсула плечевого (плечелопаточного) сустава образована соединенными сухожилиями четырёх мышц: надостной, подострой, подлопаточной и малой круглой, которые покрывают головку плечевой кости.

Анатомия ротатора плечевого сустава

Рис. 1 - Вращательная манжета левого плечевого сустава. Вид сбоку.

Плечевой сустав укрепляет так называемая вращательная манжета (ротатор), которая представляет собой совокупность сухожилий мышц, которые сливаются с суставной капсулой и между собой, образуя в области плечевого сустава единую соединительно-тканную покрышку (рис.1). Спереди манжету образует сухожилие подлопаточной мышцы, сзади — подостной и малая круглой мышц и сверху — надостной мышцы.Синовиальная оболочка плечевого сустава выстилает его изнутри и образует две сумки (выпячивания), через которые в полость сустава проникают две мышцы: подлопаточная и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Поднятие и вращение плеча осуществляются за счет совместной работы этих мышц. Также в области плечевого сустава есть еще две сумки, которые не сообщаются с суставной полостью, но соединены друг с другом - субакромиальная и поддельтовидная.

Акромиально-плечевое сочленение играет важную роль в понимании патофизиологии некоторых травм плеча. Его нередко называют надостным "выходом". Уникальность этого сочленения состоит в том, что оно представляет собой единственное место в организме человека, в котором мышца или сухожилие располагаются между двумя костями. В данном случае вращательная манжета покрывает верхнюю часть головки плечевой кости, а ее — нижняя часть акромиона. При занятии большинством видов спорта именно надостное сухожилие и мышца оказываются "в ловушке" между акромионом и головкой плечевой кости; в некоторых случаях "в ловушке" могут оказаться подлопаточная и подостная мышцы.

Также боль может быть в плече может быть вызвана бурситом , или воспалением сумки, покрывающей капсулу плечевого сустава, илитендинитом (дистрофия ткани сухожилия) самой капсулы.

Наиболее часто причиной острой, подострой и хронической боли в области плечевого сустава является дегенеративно-воспалительное поражение (тендиниты) сухожилий глубоких мышц, участвующих в движениях плеча. Столь высокая распространенность мягкотканных поражений области плечевого сустава в значительной степени объясняется особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава, а также физиологией сухожильной ткани.

В некоторых случаях боли при субакромиальном синдроме плеча могут быть вызваны частичным разрывом капсулы плечевого сустава. Плечевой (плечелопаточный) сустав - самый подвижный сустав человека, движения в котором возможны во всех трех плоскостях (отведение-приведение, сгибание-разгибание и ротация). Объем движений в плечевом суставе обусловлен формой суставных поверхностей (шаровидная у плечевой кости и слабо вогнутая у суставного отростка лопатки, расширенная хрящевой губой). Уплощенная поверхность впадины лопатки предполагает помимо ротационных движений возможность смещения головки плечевой кости вверх, что имеет непосредственное отношение к патогенезу "субакромиального синдрома". Сустав окружен тонкой, растяжимой (особенно в нижней части, где образуется складчатый "карман") капсулой, слабо укреплен связками (в верхней части). Стабильность сустава при движениях, особенно отведении, обеспечивается сухожилиями глубоких мышц области плечевого сустава. Эта группа мышц, по своим функциональным характеристикам, получила название "вращательной манжеты плеча". Она включает надостную, подостную, малую круглую и подлопаточную мышцы (рис. 1). Сухожилия этих мышц, а также сухожилие длинной головки бицепса плеча, проходящее в межбугорковой борозде и пересекающее полость сустава, играют роль "депрессоров" головки плечевой кости, предотвращая ее смещение вверх при работе мощных поверхностных мышц плечевой области - дельтовидной, грудных и спинных. В частности, надостная мышца обеспечивает стабильность головки плечевой кости, ее "приякоривание" при отведении плеча, осуществляемом дельтовидной мышцей в диапазоне 60-120°. В этом секторе дуги отведения надостная мышца напряжена максимально. Спереди плечевого сустава проходит сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча, прикрепляющееся к клювовидному отростку лопатки. Двуглавая мышца плеча осуществляет сгибание в локтевом суставе и супинацию предплечья. Трудно переоценить клиническое значение субакромиальной сумки, обеспечивающей беспрепятственное скольжение большого бугорка плечевой кости и сухожилий ротаторной манжеты относительно нижней поверхности акромиона при отведении руки и совершение вращательных движений плечом в отведенном состоянии. Нижняя стенка субакромиальной сумки тесно прилежит к верхней части капсулы плечевого сустава, в составе которой располагаются сухожилия вращательной манжеты. Субакромиальная сумка может вовлекаться в патологический процесс как изолированно (субакромиальный бурсит при ревматоидном артрите ), так и вторично (субакромиальный синдром, при котором первично нарушение биомеханики плечевого сустава).

Биомеханика метательных движений

Рис. 2 - Пинчеры в бейсболе часто страдают от субакромиального импинджмент-синдрома из-за постоянных бросков

При занятии спортом движения в плечевом суставе выполняются с максимальной амплитудой и очень высокой угловой скоростью, что предрасполагает сустав к травмам. Кроме того, частые выполнения движений над головой с высокой скоростью и большой амплитудой могут привести к развитию хронических травм (рис.2). Как показывают результаты исследований, во время спортивной деятельности плечевой сустав не подвергается таким нагрузкам, как суставы нижних конечностей (имеются в виду беговые, прыжковые дисциплины), тем не менее сила реакции в собственно плечевом суставе может достигать 90% массы тела при отведении на 60—90°. В сочетании с высокими угловыми скоростями, большой амплитудой движения и многократным повторением одних и тех же движений это приводит к большим нагрузкам на плечевой сустав.

Биомеханику метания многие ученые изучали довольно тщательно. Механизм метания можно разделить на три части: 1) поднимание, 2) ускорение, 3) сопровождение.

Поднимание приводит к тому, что плечевая кость оказывается отведенной на 90°, максимально горизонтально разогнутой и вывернутой наружу. Это происходит менее чем за 0,14 с. Вращающий момент, действующий на переднюю суставную капсулу, равен 17 000 кг/см. Это движение, в основном, выполняется дельтовидной мышцей с минимальным участием вращательной манжеты и завершается большой грудной и широчайшей мышцей спины.

Ускорение инициируется внутренней силой вращения широчайшей мышцы спины и грудной мышцей. Во время ускорения двуглавая мышца находится в покое. В течение очень короткого промежутка времени происходит обратимость силы, вследствие чего достигается пик вращающего момента 17 000 кг/см. Ускорение сопровождается относительным отсутствием мышечной деятельности, несмотря на образование значительных вращающих моментов, о чем свидетельствует электромиелограмма.

Сопровождение представляет собой продолжение движения руки вперед во внутреннее вращение с горизонтальным сгибанием руки поперек тела. Задние мышцы вращательной манжеты обеспечивают эксцентрический замедляющий момент вращения, который равен пиковым значениям других производимых усилий. Это фаза наиболее интенсивной мышечной деятельности. Исследование биомеханики метания показывает развитие экстремальных скоростей и вращающих моментов. Такие высокие требования обусловливают вероятность возникновения травмы вследствие любого мышечного дисбаланса или дисбаланса суставов наряду с плохой техникой.

Факторы риска

Рис. 3 - Повреждения вращательной манжеты плеча

Субакромиальный синдром распространен среди молодых спортсменов и людей среднего возраста. Наиболее уязвимы спортсмены в плавании, волейболе, теннисе. Также высок риск заболевания у людей, чья работа предполагает постоянное поднятие рук или действия выше уровня головы, например, в строительстве, поклейка обоев или малярные работы. Боль может также проявиться в результате небольшой травмы или внезапно, без явной причины.

Симптомы

В начале заболевания симптомы могут быть легкими, неострыми. Обычно пациенты не обращаются за лечением на ранних стадиях заболевания.

Несильные боли, появляющиеся как в момент движения (активности), так и во время отдыха; Боль, распространяющаяся от передней части плеча к руке; Внезапные боли при поднятии и вытягивании руки; У спортсменов могут возникать боли при броске мяча в баскетболе или подаче мяча при игре в теннис.

Субакромиальный синдром обычно вызывает локальное повышение чувствительности и опухание передней стороны плеча (рис.3). При поднятии руки могут возникать болевые ощущения и тугоподвижность (ригидность ). Также боль может возникать при опускании руки из поднятого положения. По мере развития заболевания боли могут появляться в ночное время. Может появиться потеря подвижности и мышечной силы. Могут возникать сложности с движениями рукой за спиной, такими как застегивание пуговиц или молнии.

На запущенной стадии заболевания потеря подвижности может развиться до синдрома "замороженного плеча" (плечелопаточного периартериита). При остром бурсите плечо может стать чрезмерно чувствительным. Возможна ограниченность и болезненность при любых движениях.

Диагностика

Рис. 4 - Рентгеновский снимок нормального плеча в проекции "outlet".	Рис. 5 - В проекции "outlet" видны костные шпоры, которые могут вызывать болевой субакромиальный синдром.

Рис. 6 - Артроскопия плеча.	Рис. 7 - Техника открытой хирургической операции.
Рис. 8 - Артроскопическая картина переднего края акромиона. Инструмент находится в положении начала под начать акромиопластики.	Рис. 9 - Сдавление может привести к частичному разрыву вращающей манжеты (ротатора) плеча (RC) - разрыв показан тремя зелеными стрелками. Поверхность головки плечевой кости (HH) лежит ниже вращающей манжеты.

Рис. 10 - Бандаж для плечевого сустава

Чтобы диагностировать cубакромиальный синдром плеча хирург-ортопед изучает симптомы и обследует плечо. Врач может назначить рентгеновское исследование. Специальный рентгеновский снимок в проекции "outlet", может показать небольшие костные шпоры на переднем крае акромиона (сравните рис. 4 и 5). Врач может назначить и другие процедуры получения изображений, например, МРТ (магнитно-резонансная томография). Они могут показать наличие жидкости или воспаление в сумке или капсуле плечевого сустава. В некоторых случаях на снимках виден частичный разрыв капсулы сустава.

Консервативное лечение

На начальной стадии лечение консервативное . В первую очередь назначают покой для руки и отсутствие движений над головой. Прописывается курс пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов. Также упражнения по растяжке помогут увеличить диапазон движений. Многим пациентам помогают инъекции местного анестетика и кортизона в область повреждения. Врач может также назначить программу физиотерапии под контролем специалиста. Лечение занимает от нескольких недель до месяцев. У многих пациентов наблюдаются значительные улучшения и восстановление функций конечности.

Хирургическое лечение

Если в результате консервативного лечения боль не прошла, врач может назначить операцию. Цель операции – устранение давления на плечо (импиджмента) и увеличение большего пространства для капсулы плечевого сустава. Это позволяет головке плечевой кости свободно двигаться в субакромиальном пространстве и тем самым поднимать руку без боли.

Самые распространенные операции в этом случае – это субакромиальнаядекомпрессия и передняя акромиопластика. Данные операции могут быть проведены с помощью двух методов: артроскопиит (рис.6) или открытой техники (рис.7).

Артроскопия: При процедуре артроскопии делаются 2-3 небольших прокола. Сустав обследуется с помощью волоконно-оптического аппарата, подключенного к телевизионной камере, затем маленькими инструментами извлекаются костные и мягкие ткани (рис.8).

Открытая операция: Для проведения открытой операции делается небольшой разрез на передней стороне плеча. Это позволяет напрямую увидеть акромион и капсулу плечевого сустава.

Инвазивные методы диагностики, такие как артрография и артроскопия, целесообразны лишь в ситуациях, когда решается вопрос о возможности хирургического лечения (частичные и полные разрывы сухожилий вращательной манжеты) или в сложных диагностических случаях. В большинстве случаев удаляют передний край акромиона вместе с частью ткани сумки. Хирург может также решить другие проблемы в плече, имеющиеся у пациента на момент операции. Это может быть акромиально-ключичный артрит, бицепсовый тендинит или частичный разрыв суставной капсулы (рис.9).

Реабилитация

После операции в течение небольшого промежутка времени необходимо ношение поддерживающей повязки для ускорения восстановления (рис.10). Как только позволяет заживление, повязку снимают и начинают постепенно пользоваться рукой и выполнять курс реабилитационных упражнений. Хирург составляет реабилитационную программу, основанную на нуждах пациента и результатах операции. Она включает в себя упражнения по восстановлению объема движений плеча и силы руки. Для полного избавления от боли обычно требуется от двух до четырех месяцев, однако иногда этот процесс может длиться до года.

Использованная литература

• American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2007