МИФ О СТАБИЛЬНОСТИ КОРА

 

Кор — группа мышц, которая поддерживает положение корпуса. В нее входят мышцы тазового дна, поперечные мышцы живота, многораздельные мышцы (глубокие мышцы спины), внутренняя и наружная косые мышцы живота, прямая мышцы живота, мышцы, выпрямляющая позвоночник, особенно длиннейшие мышцы, и диафрагма. Менее значимы широчайшие мышцы спины, большие ягодичные и трапециевидные мышцы.    

Менее значимы широчайшие мышцы спины, большие ягодичные и трапециевидные мышцы. Если этот мускульный доспех крепок, он надежно защищает спину от повреждений. Напротив, слабость и рассогласованное действие мышц приводят к травмам и болям в спине. Чтобы избавиться от боли, стабилизируйте кор. Чтобы избежать травмы, постоянно укрепляйте кор и контролируйте работу его мышц. Особенного внимания требуют поперечные мышцы живота (transversus abdominis — TrA).

Эта точка зрения стала популярной в конце 1990-х годов и породила целую индустрию: тренажеры и системы упражнений для увеличения стабильности кора. Система базируется на следующих принципах:

• некоторые мышцы более важны для стабилизации спины, чем другие, в особенности поперечные мышцы живота
• слабые брюшные мышцы приводят к болям в спине
• укрепление брюшных мышц или мышц туловища смягчает боли в спине
• существует уникальная группа мышц корпуса, работающая независимо от остальных мышц туловища
• боль в спине можно уменьшить, улучшив согласованность мышц корпуса
• есть связь между укреплением мышц и болями в спине.

Однако не все специалисты разделяют эту точку зрения. В 2010 году мануальный терапевт и остеопат, врач с 30-летним стажем Эяль Ледерман (Eyal Lederman) опубликовал статью «Миф о стабильности кора». Она до сих пор не потеряла актуальности.

РОЛЬ ПОПЕРЕЧНЫХ МЫШЦ ЖИВОТА СИЛЬНО ПРЕУВЕЛИЧЕНА 

Слабая спина — слабый позвоночник. Модель стабильности кора предполагает, что для укрепления спины прежде всего необходимо тренировать мышцы живота. Однако д-р Ледерман отмечает, что эти рекомендации противоречат хорошо известным фактам.

Первый пример — беременные женщины. На поздних сроках беременности мышцы брюшной стенки растягиваются и, следовательно, ослабевают настолько, что не в состоянии поддерживать положение таза. Многие дамы даже не в состоянии приседать. У некоторых болит спина. Однако боли в спине не коррелируют со слабостью брюшных мышц. Подтверждением служит исследование, которое провели специалисты Медицинского центра Нью-Йорка. В нем участвовали 164 беременных и столько же не беременных женщин. Десятая часть беременных участниц жаловалась на боль в пояснице, настолько сильную, что она мешала их повседневной деятельности, при этом 16.6% не могли присесть ни разу. Небеременные женщины спокойно приседали, при этом на боль в пояснице жаловались 49%. Таким образом, исследование не выявило связи между неспособностью приседать и болями в спине. В другом исследовании голландские физиотерапевты работали с 869 женщинами, которые на 10-й день после родов жаловались на боли в пояснице. Однако через несколько дней большая часть исцелилась, и спустя три недели после родов боли беспокоили только 126 женщин. В это время их мышцы еще не могли вернуть былую силу (на восстановление требуется от 4 до 8 недель). Следовательно, сила брюшной мускулатуры на боли в спине не влияет.

При ожирении и лишнем весе брюшные мышцы также растянуты и ослаблены, особенно TrA, поэтому, согласно модели стабильности кора, ожирение должно сопровождаться болями в спине. Однако анализ 65 исследований, опубликованных в 1965-1997 годах, не позволяет говорить о зависимости болей от избыточного веса. Если ожирение и представляет собой фактор риска, то слабый.

Еще один аргумент — мышцы живота, поврежденные при хирургических операциях. Для восстановительной пластики после удаления молочной железы задействуют прямые мышцы живота. При этом сила брюшных мышц снижается примерно на 46%, и большинство пациенток жаловались на эту слабость. Однако на повседневную деятельность эта слабость, как правило, не влияла, и в течение 5 - 7,5 лет после операции медики не наблюдали связи между ослаблением брюшных мышц (часто с одной стороны) и возникновением болей в пояснице. При удалении паховой грыжи страдают поперечные мышцы живота. К сожалению, никто не исследовал влияние этой операции на боли в спине. Однако медики не заметили связи между этими операциями и поясничными болями.

И, наконец, Ледерман ссылается на случаи, когда прямые мышцы живота развиты неправильно: отсутствовали или сливались с внутренней косой мышцей. Такие феномены описаны, но никто не выяснял, как эти люди поддерживают равновесие и страдают ли от болей в спине. А интересно было бы выяснить.

Итак, ослабление брюшной мускулатуры, в том числе во время беременности и после родов, при ожирении и в результате хирургических операций, не вызывает поясничных болей. Несмотря на эти данные, для лечения болей в пояснице часто рекомендуют упражнения, укрепляющие брюшной пресс.

ПРОБЛЕМЫ ТАЙМИНГА 

Чтобы не повредить позвоночник при резких движениях, нужно сохранять стабильность кора. Сторонники этой концепции полагают, что важнейшую роль в поддержании стабильности играет тайминг — последовательность действия мышц, причем активность мышц кора при любых сложных движениях начинается с сокращения TrA. У людей с поясничными болями при энергичном движении конечностями TrA активируется несколько позже, чем у здоровых людей. Специалисты заключили, что запаздывание мышцы вызвано ее слабостью и дисфункцией. Поскольку TrA соединяется с поясничной фасцией, ее ослабление или потеря контроля над этой мышцей вызывают проблемы со спиной.

На это д-р Ледерман возражает, что мышцы четко отделены друг от друга только в анатомическом атласе. На самом деле они соединены с другими мышцами и физически, и функционально, и действуют сообща. Если у здорового человека какая-то мышца в этой группе начинает работу первой, это не означает, что она главная. Если одна из мышц недостаточно сильна, ее слабость могут компенсировать остальные мышцы группы.

Тем не менее, от людей требуют, чтобы они тренировали свою якобы ослабленную TrA. На самом деле, это невозможно, потому что различия во времени активации мышц у здорового человека и пациента с больным плечом составляет всего около 20 мс, человек не может сознательно контролировать такую разницу.

Для укрепления TrA людей заставляют делать упражнения в положении лежа или стоя на четвереньках. Такие упражнения не позволят изменить тайминг, потому что они выполняются медленно, в положении лежа или на четвереньках. Нет гарантии, что мышца живота, приученная поддерживать спину лежащего человека, справится с этой задачей, когда человек стоит. По мнению Ледермана, условия тренировки должны полностью соответствовать условиям задачи, которую этим мышцам предстоит выполнять в реальности, иначе тренировки могут неэффективны.

Чтобы решить проблему тайминга, сторонники стабильности кора предлагают постоянно напрягать TrA — тогда она всегда готова к действию. Однако такой постоянный контроль означает отказ от естественной мышечной активности: при поднятии тяжестей совместно работают сгибатели и разгибатели туловища. Это подсознательное и очень сложное действие (рис. 1). Оно требует учета длительности, силы, длины мышц и скорости их сокращения. Более того, мышечная активность постоянно изменяется в процессе движения. Даже во время простого поворота туловища активность TrA неодинакова. Постоянное напряжение TrA препятствует нормальной работе мышц. Более того, она напоминает поведение человека, получившего травму, потому что при повреждении сжимаются все мышцы, окружающие больное место.

Рисунок 1. Контроль движения учитывает многие взаимосвязанные факторы: силу, скорость, выносливость, координацию работы мышц, баланс между двигательной активностью и расслаблением. Изменяя один компонент движения, мы изменяем и все.

Нет доказательств, что постоянное напряжение поперечных мышц живота улучшит ситуацию и действительно поможет при поясничных болях, а не нарушит рефлекторные защитные реакции.

БОЛЬШАЯ СИЛА НЕ НУЖНА 

Обычно боль в спине и профилактику травм связывают с ослаблением мышечной силы кора. Следовательно, для борьбы с болью мускулатуру необходимо усилить. Однако для поддержания позвоночника большая сила оказывается не нужна (рис. 2). Стабилизация позвоночника достигается не мышечной мощью, а совместной сбалансированной работой сгибателей и разгибателей корпуса. При ходьбе и стоянии активность мышц туловища минимальна. Когда человек стоит, его глубокие мышцы спины, поясничные мышцы и квадратные мышцы поясницы не активны. Во время ходьбы активность прямой мышцы живота составляет 2% максимального произвольного сокращения (МПС), а активность наружных косых мышц — 5 %. При активной стабилизации корпуса в положении стоя совместная активность сгибателей и разгибателей менее 1% МПС, а при дополнительной нагрузке 32 кг возрастает до 3%. При травмах спины мышечная нагрузка возрастает примерно на 2.5% МПС. При подъеме веса 15 кг общая нагрузка мышц корпуса увеличивается всего на 1,5%.

Рисунок 2.  Активность мышц кора поддерживается на оптимальном низком уровне. Ее усиление приведет к сжатию позвоночных дисков и расходу лишней энергии. При этом мышечный каркас становится более жестким, в то время как при движении предпочтительнее гибкость.

Это означает, во-первых, что упражнения, рекомендуемые для стабилизации кора, не обеспечивают нагрузки, необходимой для того, чтобы сила и выносливость брюшных мышц существенно возросла. Во-вторых, в усиленной силовой тренировке мышц корпуса нет необходимости, она лишь увеличит нагрузку на позвонки и снизит экономичность движений — дополнительное напряжение мускулов требует энергии.

Есть исследования, согласно которым боли в спине сопровождаются ослаблением мышц живота. Однако нет доказательств, что их усиление поможет справиться с болью. Дело скорее в том, что физические упражнения улучшают нейральную активацию поясничных мышц, повышают мотивацию пациента и его устойчивость к боли.

Пока никто не доказал, что ослабление мускулатуры кора или снижение ее выносливости приводят к развитию поясничных болей. Есть примеры того, что у пациентов с хроническими поясничными болями и здоровых людей активность брюшных мышц одинакова. Такие исследования, проводили, в частности, на игроках в гольф высокого класса, а эти люди заботятся о стабильности кора.

МОЖНО ЛИ ТРЕНИРОВАТЬ ОТДЕЛЬНО ВЗЯТУЮ МЫШЦУ? 

Многие специалисты, выделяя мышцы кора в особую группу, считают поперечные мышцы живота главнейшими из главных. Однако TrA сложно отделить от мускулатуры кора, а кор — от мышц всего тела. Укрепляя кор, нельзя утверждать наверняка, какие именно мышцы мы тренируем. Даже двигательные нейроны отдельных мышц не образуют особых анатомических групп в спинном мозге, а расположены вперемежку. В каждом движении участвует группа мышц, которые функционально связаны. Если постукивать по сухожилию прямой мышцы живота с одной стороны, то возбуждается и симметричная мышца, а также внутренние и наружные косые мышцы живота с обеих сторон тела.

Из-за этой связанности мышц при тренировках кора возникают две проблемы. Во-первых, маловероятно, что при травмах повреждена единственная мышца. Травма — явление комплексное, обычно ее причиной служит повреждение группы мышц. Кроме того, поскольку мышцы функционально связаны, невозможно тренировать лишь одну из группы мышц. Укрепляя TrA, пациент на самом деле прорабатывает большую группу брюшных мышц.

ПРОБЛЕМЫ ТРЕНИРОВКИ 

Тренировка стабильности кора нарушает три важных принципа. Первый из них — принцип специфичности. Условия тренировки имеют решающее значение, они должны быть адекватны поставленным задачам. Мы научаемся тому, чему учимся. Любимый пример д-ра Ледермана — пианист. Им нельзя стать, обучаясь игре на банджо или поднимая вес пальцами. Чтобы стать хорошим пианистом, нужно учиться играть на фортепиано.

Если человек, добиваясь стабильности кора, прорабатывает мышцы живота, лежа на спине (а ему часто советуют именно такой комплекс упражнений), нет гарантии, что он сможет контролировать их работу стоя, во время бега или поднимая тяжести. Такой контроль достигается другими упражнениями (рис. 3). 

Рисунок 3. Условия тренировки должны соответствовать предстоящим задачам. Надо учиться делать именно те движения, которые потребуется выполнять, причем в соответствующей позе. 

В качестве примера Ледерман ссылается на исследование, в котором бегуны выполняли упражнения со швейцарским мячом. Хотя они укрепили мышцы, необходимые для сидения на большом резиновом надувном шаре, их результаты в беге это не улучшило. Универсальных упражнений для стабильности кора нет, комплекс должен зависеть от конкретного вида физической активности, которой человек занят. Ледерман советует посвятить тренировки той самой активности и не думать о мышцах кора — они сами укрепятся должным образом.

Вторая проблема заключается в том, что человек, какие бы упражнения он не выполнял, концентрируется на работе мышц кора, а не на внешней цели. Этот совет относится даже к повседневной жизни: человеку, бегущему за автобусом или стоящему у кухонной плиты, рекомендуют постоянно думать о работе своей TrA. Вопрос в том, как долго он сможет удерживать эту мысль.

Вообще совет постоянно контролировать работу кора не подходит даже спортсменам. Когда человек отрабатывает какое-либо движение, новичкам лучше сосредоточиться на его технике (внутренний фокус), более опытному атлету — на его цели (внешний фокус). Внешний фокус повышает результативность. Теннисисту или футболисту, когда он бьет по мячу, лучше думать о том, куда он хочет попасть. Если он сосредоточится на технике движения или работе своих брюшных мышц, результат удара его может не удовлетворить, даже при безупречной технике исполнения. Постоянное сосредоточение на работе TrA только помешает атлету освоить движение. Оно даже позу контролировать мешает.

А как обстоят дела с пациентами, которые жалуются на боли в спине и приходят в спортзал для реабилитации? Допустим, во время занятий физкультурой им нужно поднять вес с пола, сидя на корточках. Пациенту можно показать, как правильно сгибать колени (внутренний фокус), и посоветовать держать вес ближе к телу между коленями (внешний фокус). Второй вариант предусматривает точные, «помышечные» инструкции: сосредоточиться на совместном напряжении подколенных сухожилий и квардицепсов, мягко расслабить ягодичные мышцы, позволить вытянуться икроножным мышцам и т.д. Такая постоянная внутренняя фокусировка чрезвычайно осложняет выполнение простой, в общем-то, задачи. А эти инструкции подобны требованию всегда следить за остабильностью кора.

Третья проблема — экономичность движений.

Постоянное напряжение мышц живота и спины приводит к дополнительному расходу энергии. В повседневной деятельности такие затраты утомительны, а при занятиях спортом снижают результативность. Известно, что у людей, которые осваивают новое движение, часто одновременно напряжены сгибатели и разгибатели конечности. Такая ситуация сохраняется, пока они не научатся правильно выполнять упражнение. А коконтракция требует много энергии. Такие же энергетические потери неизбежны, если постоянно напрягать мышцы кора. Чтобы усовершенствовать движения, механическую работу следует ограничить необходимой, а эффективность ее приблизить к минимальной.

ПОМОЖЕТ ЛИ СТАБИЛЬНОСТЬ КОРА ИЗБЕЖАТЬ ТРАВМЫ? 

Клинические исследования не позволяют надеяться, что стабильность кора предотвратит травмы. В одном из них 402 испытуемых выполняли упражнения для спины или спины и брюшных мышц. В течение года участники обеих групп время от времени испытывали боли в спине, достоверных различий между группами не было. При этом для эксперимента отбирали испытуемых со слабым брюшным прессом, но без болей в пояснице! Такая выборка не позволяет судить о влиянии стабильности кора на возникновение боли. В другом исследовании изучали влияние усиления кора на боли в пояснице у 257 студентов-спортсменов и никакого влияния не обнаружили.

Ледерман упоминает семь исследований, посвященных возможности вылечить боли в спине, тренируя брюшные мышцы. На первый взгляд, эти тренировки результативны, однако нет работ, которые доказывают, что сильные мышцы кора ослабляют боль и стабилизируют позвоночник эффективнее, чем другие физические нагрузки: ходьба, плавание или физиотерапия. В этих исследованиях маленькие выборки, не хватает фактических данных и отсутствует контроль. Интересно сравнение стабилизации кора и других физических упражнений, ходьбы или плаванья, отжиманий или мануальной терапии. Оказалось, что эти виды активности помогают при болях в спине с одинаковой эффективностью. Поэтому изнурять пациентов комплексом для стабильности кора не обязательно, его вполне можно заменить более приятными для человека упражнениями.

СТАБИЛЬНОСТЬ КОРА И ПРОИСХОЖДЕНИЕ БОЛЕЙ В СПИНЕ 

За последние десятилетия наше представление о болях в спине изменилось. Немалую роль в их возникновении играют психологические и психосоциальные факторы. От психосоциальных проблем стабилизация кора, конечно, не избавит.

Если оставить в стороне психологию, спина болит по двум причинам: люди систематически ее перегружают или становятся жертвами травмы \ несчастного случая.

У людей, которые изгибают корпус, поднимая тяжести, или изнуряют себя повторяющимися движениями(гребцы, например), позвоночник испытывает большие нагрузки. При изгибах спины и поднятии тяжестей увеличивается активность мышц живота, что усиливает сжатие позвоночника, причем это напряжение может стать критическим и повредить позвонки.

У человека, страдающего от болей в пояснице, поднятие тяжестей сопряжено с коконтракцией мышц торса и дополнительной нагрузкой на позвоночник. В такой ситуации даже небольшое добавочное напряжение мышц кора или брюшных мышц только усилит сжатие позвонков.

Стабильность кора в данном случае не поможет, как не уменьшит она и вероятность стать жертвой несчастного случая. Травмы происходят за доли секунды, и нервная система просто не успевает мобилизовать и напрячь все необходимые для защиты мышцы, особенно если человек устал или перетренирован, а травмы часто происходят именно в такой ситуации.

СТАБИЛЬНОСТЬ КОРА МОЖЕТ НАВРЕДИТЬ 

Постоянное напряжение мышц кора может создавать дополнительную нагрузку на поясничный отдел позвоночника и вызывать боль в спине. При хронических болях у пациентов при движении усиливается коконтракция, что приводит к дальнейшему сжатию межпозвоночных дисков.

Разные методы укрепления мышц живота по-разному влияют на устойчивость позвоночника. Втягивание мышц живота оказалось неэффективным. Напряжение этих мышц усиливает стабильность позвоночника, но при этом увеличивает сжатие позвонков. Самой эффективной оказалась естественная работа мышц корпуса.

У пациентов с болями в спине напряжение мышц живота повышает внутрибрюшинное давление, что может повредить связки в тазовой области.

Мышцы корпуса лучше расслабить, чем постоянно напрягать. Люди, поднимающие тяжести, из-за необходимости думать о коре часто испытывают психологический стресс. Стресс усиливает сокращение мышц, увеличивает давление на позвонки и делает движения менее гибкими.

Пациенты, страдающие от хронических болей в спине, часто преувеличивают свои неприятные ощущения. Чрезмерные заботы о стабильности кора заставляют человека постоянно думать о боли в спине, что только усугубляет проблему. Ледерман старается отвлечь внимание своих пациентов от большой спины и мышц живота и не одобряет усиленного укрепления спины. Такое поведение ослабит психологическое напряжение и смягчит боль.

И, наконец, заботы о стабильности кора отвлекают человека от тех проблем, на которые действительно надо обратить внимание при болях. Чрезмерное увлечение стабильностью кора может перевести проблему в разряд хронических.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

Постоянное напряжение мышц кора не предохраняет от болей в спине и не позволяет их ослабить, зато может создавать дополнительную нагрузку на позвоночник, ведущую к болям и травмам. С другой стороны, слабость или дисфункция мышц живота болей не вызывает. Заботы о стабильности кора лишь отвлекают внимание терапевта от настоящих проблем пациента и задерживают его выздоровление.

Ледерман отмечает, что многие из затронутых им проблем были хорошо известны до того, как стабильность кора приобрела такую популярность. Несмотря на десятилетие активных исследований в этой области, так и не удалось узнать, какой вклад стабильность кора внесла в лечение пациентов, страдающих болями в спине. Удивительно, что исследователи и пропагандисты метода игнорировали это обстоятельство.

К счастью, есть специалисты, разделяющие скептицизм д-ра Ледермана. Однако, учитывая запросы публики, тренеры не отказывают людям, желающим укрепить кор, а предлагают им комплекс упражнений, подходящих для решения индивидуальных проблем клиента.