Плечевой (плечелопаточный) сустав

Особенности строения

Это самый подвижный сустав тела человека. Большой объем движений возможен благодаря его анатомическим особенностям:

Шаровидная головка плечевой кости сочленяется с неглубокой суставной впадиной лопатки, всего 1/6 часть головки находится в контакте с суставной поверхностью, остальная часть головки окружена мягкой капсулой сустава (рис. 104).

	Рис. 104. (А) Плечевой сустав. 1 — акромион; 2 — головка плечевой кости; 3 — анатомическая шейка; 4 — большой бугорок; 5 — межбугорковая борозда; 6 — малый бугорок; 7 — хирургическая шейка; 8 — подмышечный карман суставной сумки (дубликатура капсулы); 9 — суставная капсула; 10 — лопатка.
	Рис. 104. (Б) Плечевой сустав на фронтальном разрезе 1 — суставная полость, 2 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, 3 — подмышечный карман суставной сумки

Стабильность сустава обеспечивается капсулой, сухожилиями, мышцами, особенно короткими мышцами — четырьмя ротаторами плеча (надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая). Активный тонус коротких мышц фиксирует головку в суставной впадине, поэтому плечевой сустав называют мышечным суставом. Смещение головки плечевой кости вверх ограничивается акромиальным отростком лопатки и покрывающей сустав дельтовидной мышцей.

В области сустава имеется 3 синовиальных образования (рис. 105). Суставная сумка, охватывающая головку плечевой кости, субакромиальная сумка и синовиальное влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, охватывающие его в межбугорковой борозде.

Рис. 105. Синовиальные образования области плечевого сустава. 1 — акромиальный отросток, 2 — подакромиальная синовиальная сумка; 3 — синовиальное влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, 4 — синовиальная сумка плечевого сустава.

Окружающие сустав 4 коротких ротатора плеча сухожилиями образуют так называемую вращательную манжетку.

Движения в плечевом суставе возможны вокруг фронтальной, сагитальной и вертикальной оси. В суставе возможны и круговые движения. Существенно знать то, что сгибание и отведение выше горизонтального положения верхней конечности происходит в сочетании с движением всего плечевого пояса, с активным движением лопатки.

Осмотр Плечевого сустава

Перед осмотром сустава надо обращать внимание на длину верхних конечностей, которая может зависеть от патологии плечевого сустава, а также от патологии плечевой кости, локтевого сустава, предплечья, лучезапястного сустава и кисти. Так как патологический процесс чаще всего бывает односторонним, то укорочение одной из конечностей или ее фрагментов четко указывает на локализацию процесса. Визуально заметна лишь грубая разница. Для объективной оценки лучше измерить сантиметровой лентой длину руки слева и справа, а также ее фрагментов. Длина всей руки измеряется от края акромиального отростка до конца III пальца, конечность должна быть опушенной (рис. 106).

Рис. 106. Измерение длины руки. Ориентиры — край акромиального отростка, конец третьего пальца.

Измерение длины плеча проводится от края акромиального отростка до локтевого отростка при согнутой руке в локтевом суставе до 90°. Длина предплечья замеряется от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. В норме длина обеих конечностей и их фрагментов слева и справа одинакова.

Плечевой сустав плотно окружен мышцами, что затрудняет его исследование.

Сустав осматривается в положении пациента сидя — спереди, сзади, сверху Оценивается величина, форма сустава, степень развития мышц плечевого пояса, сохранность естественных костных выступов, западений в окружности сустава, окраска кожи. Оба сустава обязательно сравниваются.

У здоровых величина плечевого сустава зависит от степени развития мышц плечевого пояса, особенно дельтовидной мышцы, 4 ротаторов плеча и других. У человека, занимающегося умеренным физическим трудом, эти мышцы развиты умеренно. При осмотре спереди хорошо видна латеральная выпуклость дельтовидной мышцы, треугольная выемка у передне-медиального края дельтовидной мышцы, четко контурируется дистальный отрезок ключицы, ость лопатки, надостная и подостная ямки не просматриваются. У правшей мышцы плечевого пояса справа выражены больше, чем слева, у левшей — наоборот. Всегда надо учитывать то, что степень развития мышцы плеча косвенно отражает функциональное состояние плечевого сустава.

Кожа над здоровым суставом имеет обычную окраску, может быть лишь более загорелой, чем другие участки тела.

Увеличение или уменьшение размера сустава, выраженное различие сторон, изменение конфигурации, атрофия мышц плечевого пояса или отдельных мышц, выраженность надостной или подостной ямки, появление выбухания в области треугольной выемки, сглаженность выемки и контура ключицы, покраснение кожи над суставом — все это признаки патологии плечевого сустава (воспаление, травма, дистрофия).

Пальпация плечевого сустава

Поверхностная пальпация осуществляется легким касанием тыла кисти врача области суставов справа и слева. У здоровых кожа над суставами гладкая, умеренно влажная, ее температура с обеих сторон одинаковая и не отличается от температуры кожи других участков тела. Тургор кожи хороший.

При паюлогии сустава и параартикулярных тканей возможно повышение локальной температуры, уплотнение кожи и подкожных тканей, боль при пальпации, возможны узелковые образования.

Глубокая пальпация проводится одной или двумя руками одновременно одного сустава, затем другого. Сустав ощупывается со всех доступных сторон скользящими движениями пальцев, сочетающимися с умеренной компрессией. Исследуются мышцы на всем протяжении — дельтовидная, надостная, подостная и большая грудная, а также места их прикрепления, акромиальный отросток, ключица по все длине, акромиально-ключичное сочленение (рис. 107).

Рис. 107. Пальпация акромиально-ключичного сочленения

Суставная сумка доступна пальпации лишь у переднего и заднего края дельтовидной мышцы. При ее пальпации используется глубокая компрессия средним пальцем (рис. 108). Исследуется область большого и малого бугорков плечевой кости, межбугорковая борозда, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, покрытое синовиальной оболочкой вплоть до места его прикрепления к лопатке. В глубине подключичной ямки при достаточном погружении указательного пальца можно пропальпировать клювовидный отросток лопатки (рис. 109). Указательным или большим пальцем у наружного края акромиального отростка пальпируют субакромиальную сумку (рис. 110).

	Рис. 108. Пальпация переднею отдела сускшной щели плечевого сустава. Средний палец правой руки врача устанавливается вдоль медиальною края дельтовидной мышцы. В этом месте наиболее поверхностно распологается передняя часть плечевою суетна Давление пальцем шлубь может вызвать ощущение исчезающего мягкого выпячивания, болезненности, флюктуации, все зго признаки арфита.
	Рис. 109. Пальпация клювовидного отростка. Указательный палец погружается вглубь подключичной ямки вплоть до соприкосновения с клювовидным отростком

	Рис. 110. Пальпация субакромиальной сумки. Указательный или большой палец погружается в ткани плеча у наружного края акромиального отростка.
Возникающая болезненность указывает на наличие субакромиального или субдельтовидного бурсита. Обычно это сочетается с синдромом «болезненного отведения» руки.

У худых сустав определить легко. Если он не виден, надо ориентироваться на край акромиального отростка лопатки, идущего назад, отступить от него на два пальца медиально, примерно здесь располагается акромиально-ключичный сустав. Установить 1—2 пальца вдоль суставной щели, попросить исследуемого пожагь плечами, отвести руку При этом можно ощутить крепитацию, боль при давлении пальцами, припухлость, что указывает на воспаление, либо травму для уточнения причины боли исследуемому предлатется сделать сильное приведение руки вдоль передней поверхности грудной клетки. Это движение вызывает боль тлько при поражении акромиально-ключичного сочленения.

Средний палец правой руки врача устанавливается вдоль медиальною края дельтовидной мышцы. В этом месте наиболее поверхностно распологается передняя часть плечевого сустава.  Давление пальцем вглубь может вызвать ощущение исчезающего мягкого выпячивания, болезненности, флюктуации, все это признаки арфита.

Глубокая пальпация области плечевого сустава здоровою человека безболезненная, отечность и уплотнение мягких тканей, сухожилий и суставной капсулы, неровности костных поверхностей, крепитация не определяются, их появление всегда указывает на патологию (воспаление, травма, дистрофия).

Исследование активных и пассивных движений в плечевом суставе. Необходимо учитывать то, что активные движения в плечевом суставе осуществляются при участии трех компонентов — плечевого сустава, плечевого пояса, туловища. Поэтому ограничение подвижности в нем может зависеть не только от состояния сустава, но и функции всего плечевого пояса, а также от патологии позвоночника и грудной клетки.

При исследовании активных движений в плечевом суставе врач должен находиться сначала спереди, а затем сзади от исследуемого. Осмотр спереди позволяет оценить общую амплитуду движений в суставе, а осмотр сзади — весь плечелопаточный ритм, последовательность участия в движении каждого составляющего компонента Учитываются как объем движений, так и возникающая при этом боль, хруст, пощелкивание.

Пробы для определения активных движений в плечевом суставе:

• сгибание — движение руки вперед и вверх, в норме 180-189°;
• разгибание — движение руки назад и вверх, в норме 85-89°;
• отведение — движение руки в сторону и вверх, в норме 179—184°;
• ротация опущенной руки вниз — супинация (60°) и пронация (36°);
• наружная ротация при 90° сгибе в локтевом суставе, в норме 60°;
• наружная ротация плеча при закладывании кистей за голову;
• внутренняя ротация плеча при закладывании руки за спину.

У здоровых все движения в плечевом суставе в пределах указанных градусов, свободные, безболезненные, беззвучные. Ограничение объема движений и боль могут указывать на патологию плечевого, акромиально-ключичного, а также грудино-ключичного суставов, периартикулярных тканей (травма, воспаление, дистрофия, анкилоз, контрактура) или нарушение иннервации мышц плечевого пояса.

Учитывая частое нарушение движений руки во фронтальной плоскости (отведение и приведение) с формированием таких синдромов, как «синдром дуги болезненного отведения», «симптом падающей руки», «замороженное плечо», особое  внимание надо уделить пробе на отведение и приведение руки (рис. 111, 112).

Рис. 111. Активное отведение руки. При «синдроме дуги болезненного отведения» боль возникает на уровне 60—120°.

	Рис. 112. Схема возникновения «синдрома дуги болезненного отведения».
При отведении руки происходит сдавление подакромиальной и поддельтовидной сумок, а также вращающей манжетки под акромионом и головкой плечевой кости. При бурсите и поражении вращающей манжетки отведение сопровождает боль или становится невозможным.

Врач наблюдает за пациентом спереди, а затем сзади. Исследуемому предлагается по команде врача выполнить медленное отведение руки до вершкального положения, а затем медленное полное приведение. Здоровые эту пробу выполняют в полном объеме. В норме при отведении руки от 0° до 90° (до горизонтального уровня), движение осуществляется за счет плечевого сустава без участия лопатки (наблюдение сзади). Далее (примерно на 70°) подъем руки обеспечивается ротацией лопатки, а последние 20° — снова за счет плечевого сустава. В движении руки выше горизонтального уровня участвуют также грудино-ключичный и акромиально-ключичный суставы.

Появление движения лопатки ниже горизонтального уровня отведения руки, боль, ограничение или невозможность отведения, нарушение спокойного ритма приведения руки из верхнего положения [падение руки при попытки ее приведения (рис. 113)], указывают на патологию плечевого сустава и окружающих его тканей — поражение субакромиальной синовиальной сумки, вращающей манжетки, ротационных мышц плеча.

	Рис. 113. «Симптом падающей руки» При разрыве сухожилия надостной мышцы активное отведение плеча возможно лишь на 40°, отведение сопровождается значительным подъемом надплечья. Пассивное отведение плеча будет свободным и безболезненным вплоть до вертикального положения.
При попытке медленно опустить руку (приведение), она резко падает вниз.

Значительной информацией обладают пробы на закладывание рук за голову и за спину, они отражают способность выполнить отведение и ротацию (рис. 114, 115). Здоровый их выполняет легко и свободно. Если возникает боль и ограничение объема движений, то это признаки патологии плечевого сустава или вращающей манжетки плеча.

Рис. 114. Тест «закладывание рук за голову» Используется для оценки функции суставов плечевого пояса и частично локтевого сустава, определяются наружная ротация плеча, отведение плеча, движения в акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах, сгибание в локтевом суставе. При патологии в любом из перечисленных суставах возникает болезненность, а движения ограничиваются или становятся невозможными.

Рис. 115. Исследование внутренней ротации плеча закладыванием руки (рук) за спину По высоте расположения кисти можно судить о степени ограничения подвижности в плечевом суставе. Тест отражает способность отведения плеча, разгибания в плечевом суставе, а также функцию подлопаточной мышцы и частично локтевого сустава.

При исследовании пассивных движений в плечевом суставе одна рука врача охватывает сустав сверху, другая, расположенная на нижней трети предплечья, совершает определенные движения плеча — сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротацию (рис. 116—119). У здорового человека все движения свободные, безболезненные, в полном объеме, а рука врача, расположенная на плечевом суставе, не ощущает хруста или пощелкивания. Появление этих симптомов, а также ограничение объема движений указывают на патологию (воспаление, травма, дистрофия).

	Рис. 116. Исследование пассивных движений в плечевом суставе.
	Рис. 117. Определение обьема пассивного отведения плеча с фиксацией рукой врача лопатки и ключицы.
	Рис. 118. Пассивное отведение плеча. Левая рука врача фиксирует угол лопатки, правая отводит плечо, отмечается момент начала движения лопатки Преждевременное скольжение лопатки по грудной клетке (ниже 90° отведения) указывает на неблагополучие в плечевом суставе и окружающих его тканях
	Рис. 119. Пассивная наружная ротация плеча. Это движение выполняется только за счет плечевого сустава.